罕见案例分析 | 1例CBFA2T3--GLIS2阳性的急性巨核细胞白血病

单位：[1]昆明市儿童医院检验科  [2]南方医科大学南方医院血液科

患儿男，2岁，因“反复发热1月余，下肢活动受限1月”入院。体温 36.9℃，神志清，精神反应一般；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及皮下出血；双侧颈部可触及多个花生米至黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无触痛；四肢肌张力正常，上肢肌力5级，下肢肌力4级，双下肢活动受限，关节无异常，下肢无浮肿；神经系统查体无明显异常。

• 血常规

白细胞计数升高，红细胞计数及血红蛋白含量减低，血小板数正常，网织红细胞计数升高。

• 骨髓涂片

瑞吉染色 10x100

瑞吉染色 10x100

瑞吉染色 10x100

瑞吉染色 10x100

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• 骨髓细胞化学染色

过氧化物酶（POX）染色结果 阴性。

POX染色 10x100

• 糖原染色（PAS）

强阳性，呈粗细不一点珠状阳性。

PAS染色10x100

骨髓原始血细胞占84%，此类细胞大小不一，部分胞体巨大，类圆形或不规则形，胞浆量少或中等，染蓝色，易见瘤状突起，胞浆内可见空泡，个别浆内可见少量粉红色颗粒；胞核多形性，易见凹陷、切迹、双核、多核及核逸出，核染色质粗颗粒状，核仁不清晰，可见原始细胞互相吞噬现象，部分原始血细胞成堆分布；少数核周可见血小板黏附，组化染色POX呈阴性，PAS阳性率 73% ，积分 100分，呈点珠状阳性。

骨髓形态报告结果为：AL-未定型可能性大。

• 流式结果

流式结果提示为急性髓系白血病（AML，非M3）免疫表型，目前表型信息提示未见明显单核/红系/巨核系列分化标记物表达，具体分型需结合形态学和化学染色结果等综合分析。

流式细胞术检测结果表明CD34+细胞占有核细胞总数约86.5%，其中免疫表型为CD34+、CD371+、CD33+、CD13-、HLA-DR-、CD14-、CD64-、CD36-、CD56+、CD19-、CD7-、CD4-、CD5-、CD61-、CD71-、cCD79a-、cCD22-、cCD3-、sCD3-、cMPO-、cCD41-、cCD42b-、cCD61-、CD42b-、CD41-。

AML治疗靶点CD33/CLL1(CD371)/CD123流式检测（CD34+细胞占有核细胞总数约86.5%，CD33+细胞占CD34+细胞总数约87.2%，CD371+细胞占CD34+细胞总数约5.3%，CD123+细胞占CD34+细胞总数约15.2%。

• 白血病融合基因分型（FISH）

未见异常杂交信号。

• 培养细胞的染色体分析

（骨髓）细胞中未见克隆性结构和数目异常；46,XY[10]。

• 骨髓组织活检检查与诊断（显微摄影) 

（髂后上脊活检）急性白血病，因免疫组化示肿瘤细胞主要表达LCA、CD34、CD2，流式细胞检查结果反馈表达髓系标志物，符合急性髓系白血病。

• 白血病55种融合基因定性分析报告

WT1高表达。WT1基因定量分析报告：WT1拷贝数/ABL1拷贝数 170.031%（高表达）。血液病多基因突变检测（金橡）：检测范围内，未发现有临床意义突变。血液肿瘤全外显子检测（金橡）：检测范围内，未发现有临床意义突变。血液肿瘤全景式基因筛查（WES+RNAseq）：肿瘤突变：未检测到明确/可能与疾病相关；融合基因：CBFA2T3--GLIS2（明确与疾病相关），遗传突变：CSF3R（p.Gly366Arg）（致病证据不充分，但不排除致病可能）、GJB2（p.Val37lle）（遗传性耳聋相关基因），异常表达：上调CD200、CD27、GPX1、MYCN、HOXA5、HOXA9、CD34、F2RL1、WT1、ZC3H12C。

根据骨髓相关结果，明确诊断急性髓系白血病（CBFA2T3-GLIS2，WT1），后间断予小剂量阿糖胞苷减瘤治疗，并予FLAG(1)（G-CSF 5ug/kg d1-7 + FLU 30mg/m² d2-6 + Ara-C 2g/m² d2-6 +IDA 8mg/m² d4-6）化疗，辅以水化、止吐、护心、护胃、生活避光、维生素B₆预防神经毒性、补充电解质等支持治疗，化疗过程顺利。化疗后骨髓抑制期，予头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）防治细菌感染，复方磺胺甲噁唑（0.24g 口服 每周二、三、四早晚各1次）预防肺孢子，伏立康唑（0.1g VD q12h）预防真菌感染。骨髓抑制期间，多次予成分输血治疗，输血过程顺利。

CBFA2T3--GLIS2这种融合基因，在17%的非唐氏综合征急性巨核细胞白血病（非DS AMKL，FAB M7）和8%的儿童细胞遗传学正常的急性髓系白血病（CN-AML，与几个法裔美国人英国人（FAB）亚型）中发现^[1]，国内文献少有相关记录。

在2022 WHO-5版造血与淋巴细胞肿瘤分类中，诊断AMKL和检测新描述的“RAM免疫表型”需要免疫表型和检测巨核细胞分化标志物，该免疫表型与CBFA2T3:GLS2相关，CBFA2T3:GLS2是AML的一种亚型，具有其他明确的遗传改变。

AMKL是一种起源于造血干细胞并以分化阻滞于原始巨核细胞过度异常增殖为特征表现的高度异质性AML^[2]。AMKL占成人AML的0.6%-2%，占儿童AML的4%-15%，儿童发病风险高于成人，多见于＜3岁的儿童^[3]。

AMKL于1931年由Von Boros首次报道^[4]。在随后的数十年里，由于AMKL临床罕见且缺乏准确、可靠的诊断标准，致使其诊断率较低。1978年，Breton-Gorius等^[5]利用电镜技术及血小板过氧化物酶（PPO）辅助诊断AMKL，在一定程度上提高了AMKL诊断的准确率。1985年，AMKL被正式列入FAB分型的AML-M7型^[6]，且WHO于2008年制定了AMKL诊断的精确标准^[7]，即骨髓原始细胞≥20%，且>50%骨髓原始细胞来源于巨核系，或通过骨髓穿刺活检术检测到血小板特异性抗原，包括Ⅷ因子、CD41、CD42及CD61。然而，由于AMKL在临床的罕见性与高度异质性，对于AML常规免疫流式细胞术分型检测常会省略CD41、CD42及CD61等抗原的检测，这可能导致临床部分AMKL患者漏诊。

由于原始巨核细胞形态上常可表现为多样性，特异性不强，因此单纯依靠骨髓检验无法做出明确诊断，通常需借助CD41巨核细胞酶标染色、流式细胞学等检查，将之与急性髓细胞白血病微分化型、纯红血病、急性髓细胞白血病伴MDS相关改变、急性淋巴细胞白血病及慢性粒细胞白血病（急变期）等多种疾病相鉴别。

在免疫表型中，原始巨核细胞表达CD41和/或CD61。更为成熟的血小板相关抗原CD42较少表达。通常不表达CD34、CD45、HLA-DR、TdT及淋巴细胞标志，CD36呈特征性阳性，原始细胞MPO阴性。胞质表达CD41和CD61比胞膜染色更为敏感和特异。

此病例中，由于原幼稚细胞胞体巨大且有伪足成堆分布，在检测样本时不易吸取到病变细胞，易造成检测假阴性，导致流式结果表型信息提示未见明显单核/红系/巨核系列分化标记物表达。在遗传学中，大多数病例t(1;22)(p13;g13)是唯一的核型异常，此病例未见核型异常。最终通过血液肿瘤全景式基因筛查（WES+RNAseq）检测出融合基因CBFA2T3--GLIS2，明确与疾病相关，根据骨髓相关结果，明确诊断急性髓系白血病（CBFA2T3-GLIS2，WT1）。

由于AMKL发病率低、预后欠佳，约1/3的AMKL患者伴随肝脾肿大，但一般淋巴结肿大较少^[8-9]。而与之不同的是，在本病例中，双侧颈部可触及多个花生米至黄豆大小淋巴结，CT平扫可见纵隔及双侧腋窝多发淋巴结；扫及肝脏、脾脏体积增大，与之前论著相符。

有研究表示，AML患儿CD56表达水平高于成人^[10]，体外实验显示CD56阳性与CBFA2T3-GLIS2融合基因相关^[11]，携带该融合基因在非DS-AMKL患儿中复发率高、预后差^[12,13]。

AMKL患儿可伴骨髓纤维化，导致部分患儿骨髓涂片原始细胞比例不足20%，且部分细胞形态难以辨别，利用MICM分型及其特异性免疫表型标志物协助诊断尤为重要。而在本病例中，融合基因检测未发现异常，在血液肿瘤全景式基因筛查（WES+RNAseq）中检测出融合基因CBFA2T3--GLIS2才明确与疾病相关。由此可见，CBFA2T3--GLIS2异位隐匿，一旦发现则提示患者患有极具侵袭性的疾病，预后较差。