作者：李绍持
单位：玉林市中医医院检验科
梅毒是由苍白螺旋体所引起的一种慢性传染性疾病，几乎可以侵犯全身各个器官，产生多种多样的临床症状和体征，梅毒主要通过性传染，也可通过胎盘传给下一代。梅毒的病原体为苍白螺旋体，也称梅毒螺旋体。梅毒血清学检查是诊断梅毒的重要依据，但不是唯一依据。诊断梅毒，除依据检验结果外，更重要的依据是详细了解患者的生活史和既往病史，以及详细的体查。对于梅毒的实验室筛查与诊断，各国和各个医院均不统一，没有金标准。
根据检测所用抗原不同，梅毒血清学试验分为两大类：一类为非梅毒螺旋体血清学试验（又称梅毒非特异性抗体试验），主要包括VDRL、RPR、TRUST等，；另一类为梅毒螺旋体血清学试验（又称梅毒特异性抗体试验），包括TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT等[1]。临床上可根据实验室条件选择任何一类血清学检测方法作为筛查（初筛）试验，但初筛阳性结果需经另一类梅毒血清学检测方法复检确证[2]，才能够为临床诊断或疫情报告提供依据。有条件时亦可同时做这两类试验。
患者钟某，男性，61岁。患者自诉因搬重物腰部不慎扭伤下出现腰臀部疼痛，病后自行贴药膏，症状有改善，为进一步治疗，遂来我院就诊。入院症见：腰臀部疼痛，呈持续性，卧床休息疼痛加重，活动时症状减轻，伴右下肢麻木，反复发作，当时无恶心欲吐，无胸闷气紧、无二便失禁、无咳嗽、咳痰、无头痛、无心悸气喘、无胸痛冒汗、无发热，否认长期外地居住史、否认血吸虫疫水接触史、否认有糖尿病史，否认特殊化学品及放射线接触史。有高血压病史。有饮酒史多年，无吸烟史。
患者住院期间梅毒特异性抗体TP-Ab（CLIA 法）检查结果：阳性，数值3.56（如图1），非梅毒特异性抗体甲苯胺红试验TRUST结果：阴性（最高稀释1:16）（如图2）。
喊来其妻子检测梅毒，其妻梅毒实验室检测结果TPPA：阴性、TRUST结果：阳性（滴度1:1）（如图3）。
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真是不检不知道，结果跟预期有点不一样。临床认为夫妻结果不一致，投诉信息反馈给我，我立即安排科室同事对患者标本再次进行复检，复检使用目前我科开展的三种梅毒检测方法同时对夫妻两人样本进行复检 。
复检结果：男性特异性抗体TP-Ab（CLIA法）：阳性，数值3.05（如图4），特异性抗体TPPA凝集法：阴性，非特异性抗体TRUST:阴性（最高稀释到1:32）（如图5），男性结果复查前后的一致。但加检的TPPA特异性抗体阴性与TP-Ab特异性抗体阳性不符。
图4患者TP-Ab复查结果
患者妻子，51岁，TPPA特异性抗体阴性、TRUST（最高稀释到1:32）非特异性抗体1:1阳性（如图5），女性结果复查前后一致，加检的TP-Ab特异性抗体与TPPA特异性抗体结果符合，同为阴性。如图5，男女结果复查前后均一致。
图5患者和其妻子TRUST和TPPA复查结果
那么为什么会出现临床认为“不一致”的结果呢（如图6）？
图6临床认为患者结果与其妻子结果不一样
我们对此进行逐一分析。先看男性结果：TP-Ab梅毒特异性抗体结果3.56为弱阳性，梅毒特异性抗体TPPA阴性，TPPA与TP-Ab结果一阳一阴不符，TRUST阴性。TP-Ab与TPPA均为特异性抗体，TP-Ab使用化学发光法检测，其敏感性较TPPA高，对于低值临界值的样本更易检出，但其特异性又比TPPA法相对较低，所以相对TPPA法来说CLIA法假阳性会更高。
从男性TP-Ab阳性和TRUST阴性的检测结果分析存在以下几种可能：
1.男性患者既往感染过梅毒，但已治愈或自愈、TRUST浓度高于检测稀释倍数，存在前带现象[1]；
2.男性患者刚感染梅毒，处于极早期，TRUST一般晚于梅毒TP-Ab和TPPA特异抗体产生，一般4-10周后可以转阳[1]，建议6周后再复查TRUST可能转阳；
3.男性患者为极晚期的梅毒病人TRUST已转阴，需结合临床；
4.TP-Ab生物学假阳性。
此患者为中老年男性，私下跟临床医护了解到患者平时有肢体关节痛，不排除有自身免疫性疾病、类风湿关节炎，此外如果患有结肠癌、淋巴肉瘤、糖尿病、丙型肝炎、肝硬化、AIDS、海洛因成瘾、生殖器疱疹、麻风等疾病也可能造成生物学假阳性。要排查相关基础性疾病的有无，有报道，指出在正常人群中TP-Ab也有 1-2%假阳性率。
再看女性结果，TP-Ab 和TPPA 梅毒特异性抗体均为阴性，两者结果一致，TRUST梅毒非特异性抗体1:1阳性，从TP-Ab和TPPA阴性结合TRUST阳性来看女性的结果存在以下几种可能：
1.由于TRUST检测结果为1:1弱阳性，存在假阳性可能，这里假阳性包括技术性假阳性和生物学假阳性，技术性假阳性的原因可能是由于实验操作不规范，结果主观判断，因人而异等。但已经复查过，且排除了其他可能导致实验室技术性假阳性的原因，因此主要考虑是生物学假阳性。TRUST属梅毒非特异性实验，较易出现假阳假阴性，TRUST是检测类脂质抗体的实验，凡能导致产生类脂质抗体的疾病，均能使检测结果阳性，TRUST假阳性常见于麻疹、水痘、风疹、传染性单核细胞增多症、上呼吸道感染、疟疾、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、播散性盘状红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、进行性系统性硬化症、类风湿性关节炎、风湿性心脏病等，因此需结合临床。有报道指出，在正常人群中也有TRUST1-2%假阳性率，但一般梅毒以外的原因造成的阳性滴度都很低，此例梅毒TRUST检测结果才1:1 阳性，因此为生物学假阳性可能性极高；
2.TPPA和TP-Ab阴性，TRUST阳性但滴度较低，要看近期有无过婚外性接触，如有需每个月复查一次，如果没有得看近期是否有过其他感染史，或者其他疾病如SLE或怀孕等，如果有建议随访；
3.TRUST属于梅毒的非特异性抗体，TPPA和TP-Ab属于梅毒的特异性抗体，之所以会出现TRUST阳性而TPPA和TP-Ab阴性，可能和早期梅毒有关，虽然TPPA和TP-Ab抗体早于TRUST 产生，但对于极个别早期梅毒的患者，可能会因为特异性梅毒螺旋体浓度较少，所以在进行梅毒TPPA和TP-Ab还达不到阳性程度，对于这种情况一般再过1-2周后抽血复查可能会转阳性。
综上所述得出如下结论：
1.建议对患者进行随访；
2.建议继续排查有没有其他相关疾病导致生物学假阳性；
3.建议6周后再复查；
4. 同时把标本送回厂家使用免疫印迹法进行确认，确认后的结果（如图7）。
图7
男性样本免疫印迹法结果未确定，TP-Ab结果使用罗氏、雅培和迈瑞再次复查的结果跟我科结果一致，厂家分析可能的原因跟我科分析得出的结论一致。因此，在临床检测、诊断梅毒工作中，需要有扎实的理论知识和丰富的临床实践经验，要正确认识弱阳性（早期或隐匿感染），正确认识生物假阳性引起的干扰，以及TURST与确证实验（TPPA、TP-Ab）的各自功能和关系。正确解读梅毒实验室检测结果以及了解结果与临床不符的可能原因。同时要特别注意老年人、孕妇、新生儿的梅毒检测结果的解读和诊断。
【参考文献】
[1]《梅毒诊断标准》WS 273—2018.
[2] Guidance on Syphilis Testing in Latin America and the Caribbean.
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