作者：郭元杰[1] 张青梅[1]
通讯作者：岳强 [1]
点评专家：肖亚雄[2]
单位：[1]宜宾市第三中医院 [2]宜宾市第一人民医院
多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma,MM）作为一种源自骨髓造血系统的恶性肿瘤，其核心病理特征在于克隆性浆细胞的异常增殖。它的典型症状包括高钙血症、贫血、肾功能损害和溶骨性病变及继发淀粉样变性，多发于老年人群。根据文献，我国每十万人中大约有6.88人罹患MM，且男性发病率高于女性［1］。随着人口老龄化，MM的发病率呈现上升趋势。而在我国基层医疗机构中，如本研究团队所在医院，往往侧重于常见病与多发病的诊治，对于MM的认知和诊疗策略仍有较大的提升空间。
本文所报道的案例，正是关于我们医院接诊的一位出现“胸痛、咳嗽、咳痰”等症状的老年男性患者。在初步诊断阶段，我们的科室根据患者病情特点，将其列为MM的可能性病例进行了深入探讨与初步诊断。
患者向XX，男，78岁，因“咳嗽、咳痰，胸痛”入院。现病史：3+月前，因行走时不慎跌倒，出现胸痛不适，于当地医院就诊，诊断为左侧肋骨骨折，未予以特殊处理。2天前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸痛加重，持续性隐痛，伴腹胀、腹痛，左上腹为主，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无头晕、黑蒙，无意识障碍。解黑硬大便，小便正常，近期体力明显下降。患者为进一步诊治，遂到我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染”收住入院。
【既往史】既往体质差，慢性胃炎病史。5+年前受凉后出现咳嗽、咳痰，白色黏液痰，反复发作，好发冬春季节，病发后在当地医院治疗缓解症状。
【体格检查】皮肤色泽苍白，眼睑苍白，口唇欠红润。桶状胸，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿啰音及哮鸣音，心尖搏动正常，无心前区隆起，无剑突下搏动，心脏浊音界相对正常，心率87次/分，心律齐，心音低钝，剑突下压痛。
【实验室检查】
血分析：RBC2.44×1012/L，HGB67g/L，MCV89.3fL，MCH27.5pg，MCHC307g/L，WBC5.88×109/L，PLT386×109/L；CRP37.2mg/L，血沉>140mm/h。
生化检验：TP87g/L，Alb23.1g/L ,GLO63.9g/L，A/G0.36，UREA4.57mmol/L，CREA69.9umol/L，UA418.3umol/L，CYS-C1.49mg/L，GFR56.91ml/min，血钙2.06mmol/L；抗“O”及类风湿因子、尿液分析未见异常。
【心电图提示】窦性心律，左前分支阻滞，异常Q波（V1，V2，V3），左心室肥厚，继发性T波改变。
【腹部彩超】肝脏、胆道系统、胰腺、脾脏、肾脏未见明显异常。
【影像学检查】胸部CT提示慢性支气管炎、肺气肿伴双肺多叶段散在感染征象（部分为慢性感染灶）；主动脉迂曲，主动脉壁局部钙化；纵隔内淋巴结显示伴钙化；双侧少许胸膜增厚粘连；胸椎锥体缘骨质增生退变；胸椎骨质疏松征象。
综合分析以上病史及检查结果，笔者考虑患者可能存在恶性肿瘤或血液系统疾病，随即进行涂片检查。血涂片结果：成熟红细胞呈现“缗钱”状排列可见部分红细胞中央淡染区扩大，血小板大小不均数量稍增多（参见图1）。
图1 外周血涂片瑞吉氏染色（x100）
在与临床医生紧密交流并细致分析实验室各项检验结果的基础上，我们向临床医师强烈建议患者进行骨髓细胞学及免疫组化检查以求明确诊断。然而，令人遗憾的是，由于患者家属不同意进行这项关键性检查，导致诊断路径受到了一定限制。
为弥补缺失的信息，我们采取了补充检测方案，即送检尿本-周氏蛋白以及进行了血清蛋白电泳（Serum Protein Electrophoresis，SPE）和免疫固定电泳实验（immunofixation electrophoresis，IFE）。结果显示，患者的尿本-周氏蛋白检测结果为阴性（-），但在血清蛋白电泳试验中发现了M蛋白，占比37.1%（见图2）。更为重要的是，免疫固定电泳检测结果显示存在单克隆抗体免疫球蛋白IgG-κ型（见图3）。
这一结果指向了MM的可能性，因为M蛋白的出现及单克隆免疫球蛋白的检测通常是MM诊断分型及病情监测的的重要手段[2]。尽管骨髓细胞学等检查未能进行，但目前的实验室数据已经形成了强有力的间接证据支持MM的初步诊断。
图2 血清蛋白电泳图谱
图3 免疫固定电泳图谱
鉴于MM症状非特异性，患者常以非血液系统症状首诊，易导致误诊或遗漏，故实验室检查在诊断中极其关键。本案例中，患者老年男性，因“咳嗽、咳痰、胸痛”入院，常规检查发现球蛋白异常升高，中度贫血，血液涂片（瑞-吉染色）示红细胞缗钱状排列，根据病史及体征可疑免疫增殖性疾病，我们与临床医疗团队沟通后行尿本-周蛋白定性及SPE作为初筛实验。
SPE呈阳性结果验证了我们之前的考虑，继而行IFE检查，检查结果再次指向了MM，确证M蛋白为IgG-k型。而B淋巴细胞或浆细胞大量增殖都可分泌单克隆免疫球蛋白，常见的免疫球蛋白单克隆增殖性疾病包括MM、原发性巨球蛋白血症（Waldenström macroglobulinemia，WM）、重链病（heavy chain disease，HCD）、轻链病（light chain disease,LCD）、意义不明的单克隆丙种球蛋白血症（monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS）、淀粉样变性（amyloidosis）。WM诊断要求血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）[3]。而该病例为IgG-k型。根据患者血清蛋白电泳结果，M蛋白含量应为32.2g/L，不符合意义不明的MGUS诊断标准[4]。血钙经校正后为2.48mmol/L，肾功能轻度损害，与秦福丽[5]等人的研究结果相符合。aMM诊断标准要求骨髓中单克隆浆细胞比例≥10%和/或骨或髓外活检证明有浆细胞瘤[4]。
然而，在本案例中，由于患者家属拒绝进一步做骨髓细胞学检查、免疫球蛋白定量检测、游离轻链定量检测和血β2微球蛋白检查，尤其是缺乏骨髓形态学证据的情况下仅做出了初步诊断。这一问题的出现突显了在临床实践中，某些特定情况下，如患者对侵入性检查的抵触心理或对检查必要性认识不足时，可能阻碍了对MM的确切诊断。
针对这一现实挑战，我们需要从多个层面寻求解决方案：
（1）强化患者教育与沟通：医疗机构应加大科普力度，通过开展患者教育活动，使患者和家属充分了解骨髓细胞学检查在MM诊断中的不可替代性，消除其对检查的恐惧和顾虑，鼓励知情同意并积极参与必要的检查。
（2）探索非侵入性诊断技术：随着科学技术的进步，非侵入性或微创的检测手段逐渐崭露头角，如循环肿瘤细胞检测、血浆游离轻链分析以及新一代基因测序技术等，可以作为传统骨髓细胞学检查的补充手段，有助于在无法进行骨髓穿刺的情况下进行MM的诊断。
（3）优化临床决策流程：在无法获取骨髓细胞学证据的情况下，应综合运用血清学、影像学、病理学以及其他相关实验室检查结果，遵循《中国多发性骨髓瘤诊治指南》的推荐原则，建立一套严谨的、基于多参数评估的诊断流程，最大程度地保证诊断的准确性，避免漏诊或误诊。
通过这些改进措施，我们可以更好地应对实际临床中遇到的各种复杂情况，确保在面临类似限制时仍能有效地进行MM的诊断和处理，从而全面提升医疗服务质量和患者预后。
肖亚雄 宜宾市第一人民医院
该篇报道选取了一例在基层医疗环境中极具挑战性的疑似多发性骨髓瘤病例，生动展现了实际诊疗过程中遇到的复杂性和困难，不仅具有极高的实用价值，更是对临床教学工作的一大贡献。作者对于患者的病史记录、体格检查细节及实验室数据的详尽梳理，尤其是对血清蛋白电泳和免疫固定电泳技术在诊断流程中的运用解析，为读者深入理解多发性骨髓瘤的诊断标准提供了扎实的基础。
值得称赞的是，尽管作者来自区县级中医医院检验科，却能在有限条件下积极结合检验与临床信息，进行深度的案例分析并撰写成文，这对于基层医疗机构来说具有极强的示范性和启发作用，有力地推动了基层医疗工作者在面对复杂疾病时强化多学科合作，重视实验室检查与临床信息整合，以及不断提升检验人员的专业素养。
尽管报道已覆盖了从症状表现、实验室检测直至初步诊断的全过程，但遗憾的是，由于缺乏后续的确诊步骤和患者最终的确诊结果及治疗方案的披露，导致读者无法对整个诊疗流程形成完整全面的认识。尽管如此，这份报道依然反映出基层检验人员能够在日常工作中敏锐捕捉疑难病例，运用现有资源进行科学分析的能力，体现了他们在医疗实践中的积极探索和宝贵经验。期待作者能够进一步跟进患者的情况，补充完善整个诊疗过程，以更好地服务于医学实践和教育。总的来说，该篇报道虽有不足，但其立足基层、密切结合检验与临床的特点，无疑对提升我国基层医疗机构的诊疗水平具有重要的实践指导意义。
【参考文献】
［1］Wang S, Xu L, Feng J, Liu Y, Liu L, Wang J, Liu J, Huang X, Gao P, Lu J, Zhan S. Prevalence and Incidence of Multiple Myeloma in Urban Area in China: A National Population-Based Analysis. Front Oncol. 2020 Jan 24;9:1513.
［2］杨奇，刘旻，张丽翠，等. 免疫球蛋白测定和免疫电泳在多发性骨髓瘤的诊断中的临床应用[J]. 新疆医学. 2024, 54(1): 61-64.
［3］中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学白血病淋巴瘤学组,中国抗淋巴瘤联盟.淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）[J].中华血液学杂志, 2016,37（9）：729-734.
［4］中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年 修订)[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(5): 480-487.
［5］秦福丽,郭志强,闫春艳,等.球蛋白及血清蛋白电泳在多发性骨髓瘤早期诊断中的应用探索[J].临床内科杂志,2023,40(11):778-779.
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