我国首个基本医保参保长效机制，在2024年8月的第一天发布。8月1日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（下文简称《指导意见》）。同日，国务院新闻办公室召开国务院政策例行吹风会，介绍《指导意见》有关情况，并答记者问。
对全国13亿多参保人而言，这是一份关系到近亲属之间个人账户共济的重磅政策，《指导意见》提出多项举措：对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员，相应提高城乡居民大病保险最高支付限额；职工医保个人账户共济范围扩展至近亲属等。
对于医疗机构而言，在「三医」协同发展和治理不断推进的背景下，该如何更好地实现高质量发展目标？国家卫生健康委医政司负责人李大川在例行吹风会上指出，《指导意见》中明确提出，推进分级诊疗、加强定点医药机构管理、强化医疗服务可及性、改善就医体验等要求，国家卫生健康委将围绕这些目标任务强化落实。
李大川表示，在医疗行为管理方面，国家卫生健康委将进一步完善国家、省、市、县四级医疗质量控制组织建设，强化医疗质量相关核心制度的落实。将继续做好二级和三级公立医院绩效考核，指导地方做好医院评审评价，引导医院进一步提升质量，规范医疗服务。进一步加强医疗机构的监督管理，开展对高额医疗费用的抽检评价，实施穿透式监管。继续实施「公立医疗机构经济管理年」活动，提高医疗机构内部治理水平和服务效能。
如何调动居民参保热情？如何推进医疗、医保、医药协同发展与治理？就这些关键问题，国家医疗保障局副局长黄华波、国家卫生健康委医政司负责人李大川、国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东等在这场例行吹风会上做出解答。
释放五大红利
推动集采药品更多在基层落地
国家医疗保障局副局长黄华波在例行吹风会上提到，党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖9亿多参保人。
但是，在制度运行过程中，还存在一些问题，「比如说一些群众还不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约，基层工作人员难以掌握未参保人员的准确数据，一些群众对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况还缺乏必要的了解。」他表示。
由此，《指导意见》针对以上问题，明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制。黄华波将参保人由此可以享有的五大红利归纳为「放、扩、提、奖、便」五点：
「放」是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。同时，提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。
「扩」是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。
「提」是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是最高支付限额。
「奖」就是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。
「便」就是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。
《指导意见》出台后
医疗机构将会有哪些变化？
在医疗资源布局方面，国家卫生健康委将加强国家医学中心和国家区域医疗中心建设，实施临床重点专科「百千万」工程建设，发挥高水平医疗机构和专科的辐射带动作用；同时，会同国家发改委实施好国家区域医疗中心建设项目，开展县医院能力提升工程，加强基层医疗机构能力建设，补齐区域和基层医疗服务体系短板。另外，进一步做好医疗人才「组团式」支援等工作，缩小城乡间和地区间的差异。
李大川表示，2024年，国家卫生健康委系统部署了进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的工作要求，明确城市医院要支援县级医院、支援社区卫生服务中心，县级以上医院支持乡镇卫生院、村卫生室，进一步促进优质医疗资源扩容下沉。
7月31日，国家卫生健康委和国家医保局共同发文提出要求，2024年年底前，符合条件的村卫生室都将纳入医保定点管理，实现医保服务「村村通」。
在医疗行为管理方面，国家卫生健康委将进一步完善国家、省、市、县四级医疗质量控制组织建设，强化医疗质量相关核心制度的落实。将继续做好二级和三级公立医院绩效考核，指导地方做好医院评审评价，引导医院进一步提升质量，规范医疗服务。进一步加强医疗机构的监督管理，开展对高额医疗费用的抽检评价，实施穿透式监管。继续实施「公立医疗机构经济管理年」活动，提高医疗机构内部治理水平和服务效能。
在医疗服务体验方面，国家卫生健康委将加强紧密型城市医疗集团和县域医共体的建设，提高医疗服务的连续性。同时，继续实施「改善就医感受、提升患者体验」的主题活动，围绕群众看病就医的全过程，推进实施预约挂号、多学科诊疗、疼痛诊疗、日间门诊、院外延伸服务等举措。将坚持「以病人为中心」的医疗服务理念，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的医疗服务模式。
29-59岁年龄段
住院率和住院次均费用公布
国家医保局各地调研遇到什么问题？
黄华波指出，国家医保局在调研过程中发现各地反映最多的一个问题是，对于现在很多健康状况比较好的人，特别是年轻人，认为自己没有必要参加基本医保。
对此，黄华波表示，基本医保是一种社会保险，首先具有保险的性质，是用来防风险的。他和同事们在调研中经常听到群众说「明天和疾病不知道哪个先来」；国家医保局的微信公众号也有这么一条网民的留言，感慨说「书到用时方恨少，人到病时未参保」。
「今天上午刚刚用国家医保平台跑了一些数据，从0-120岁，每10岁一个年龄段，看看每个年龄段住院的情况，比如说，大家认为20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁，这四个年龄段，尤其20-29岁身体较好，一般不会生病、不会住院，我们把这几个年龄段的数据跟大家说一下。」黄华波在例行吹风会上分享了一组最新数据：
制图：健康界
「（住院次均费用）最少也超过7000元。那这四个年龄段最高的住院费用是多少呢？大家可能想象不到，分别是205万、441万、380万、357万，疾病风险是很大的。」黄华波表示，国家医保局在实地调研当中去了不少地方，包括镇、村、社区，甚至中小学、高校也有一些大病患者，医疗费用高昂。
黄华波表示，国家医保局调研组去过的基层遇到过很多案例，一些自认为身体很健康的年轻人，在基层干部的反复动员之下，非常不情愿地缴了医保。后来他们因病住院，费用高昂，但都得到很好的医保保障，由此成为了医保的义务宣传员。
为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。
在激励措施方面，有连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。
国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东在例行吹风会上表示，关于连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
关于基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。
需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度，最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。
举例而言，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制「奖励」后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
之所以把提高大病保险最高支付限额作为连续参保激励和基金零报销激励奖励，是因为对大多数人来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的因素。按照上述激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。
在约束措施方面，《指导意见》设置了「两个等待期」，即固定等待期和变动等待期。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
今年年底之前力争职工共济范围
扩大到省内的跨统筹地区使用
2025年加快推进跨省共济
《指导意见》的重要亮点之一，是「两个放宽」，指的是进一步放开放宽参保户籍的限制、放宽职工医疗个人账户共济范围。
黄华波解释道，之所以要放宽户籍的限制，是因为可以让异地就业、异地务工、异地居住和上学的群众和孩子们可以更好就地参保，从而更好就地就近就医购药时方便医保报销。
近年来，国家医保局积极推动这项工作，绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保。目前，只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制。
这次《指导意见》全面落实党的二十届三中全会提出的健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员的社保制度，全面取消在就业地参保的户籍限制这一要求，针对户籍地限制参保问题专门作出安排，也是积极回应群众关切，尤其是聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，进一步助力新型城镇化取得新的成效。
「在放宽个人账户共济方面，我们也注意到，去年互联网上有一些关于取消职工医保个人账户的谣传，国家医保局及时发布了辟谣声明。职工医保个人账户共济就是指个人账户里的钱可以供家人用，我们把它概括为‘家庭共济能参保，帮助老人帮助小’。」黄华波表示。
《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。一方面共济的范围扩大到了近亲属。文件规定，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。
另一方面，共济地域进一步扩大。黄华波表示，国家医保局计划两步走，第一步是2024年年底之前，力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用；第二步就是2025年加快推进跨省共济。
保住院 保门诊
保大病 保生育
樊卫东表示，居民医保一直坚持权责对等原则，城乡居民只要按规定缴费参加居民医保，就可以享受相应的待遇，包括住院医疗、普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病、大病保险、糖尿病、高血压用药保障以及生育医疗等多方面保障，简要概括起来就是「四个保」：
保住院：政策范围内报销比例达到70%左右。目前居民医保实行市地级统筹，各地的具体保障政策因各地经济发展水平、基金承受能力有所差异。
总的来看，全国政策范围内住院医疗费用基金支付比例达到70%左右，基金的年度最高支付限额能够达到当地居民年人均可支配收入的6倍左右。
保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障。
在做好住院保障的基础上，各地普遍把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等还可以参照住院管理和支付。
同时，普遍开展普通门诊统筹，按照费用而非病种对门诊医疗费用进行保障，依托基层医疗卫生机构将参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入报销范围，政策范围内报销比例从50%起步。2019年起，还将高血压、糖尿病患者在基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品纳入保障范围，不设起付线，报销比例达到50%以上。「两病」门诊用药保障机制目前已惠及1.8亿「两病」患者，减轻用药负担860亿元。
保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。
以2023年为例，大病患者报销水平在基本医保报销基础上再提高至少15个百分点，参保患者的费用负担大大减轻。
保生育：生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。
仅供医疗卫生专业人士参考
本文转载自健康界
