2024年11月11日17时，国家医保局官网发布由国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发的《关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号，以下简称《通知》）。
作为医保增量政策之一，《通知》在国家层面统一和完善基本医疗保险基金预付制度，规范流程，强化管理，有效提高资金使用效率。健康界注意到，国家医保局再次强调应通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
国家医保局今年以来多次强调「鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力」。2024年7月，国家医保局发布《关于印发DRG/DIP付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，提到完善预付金制度，要把「预付金」作为「赋能金」，减轻定点医疗机构资金运行压力。
上述《通知》提到，基金预付应当向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。其中，医保药品耗材追溯信息采集与应用是国家医保局今年重点工作之一，已于2024年9月进入全面推广阶段。
据统计，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付。11月6日，陕西省医保局发布，自2024年6月陕西印发《关于完善基本医疗保险费用预付工作指导意见（试行）》出台后，陕西医保已为 137 家定点医疗机构拨付 11.46 亿元预付金，减轻了定点医疗机构在垫付就医诊疗资金方面的压力。
「医院收到预付金后，经济运行压力得到有效缓解。」陕西省人民医院副院长马富春受访时表示。
《指导意见》明确，连续12个月基本医保基金累计结余可支付月数在6个月以上的统筹区，每年初可向定点医疗机构预付1.5个月支付额的预付金。
按照陕西省医保局要求，省内首笔医保基金预付金于8月前拨付到位。西安交通大学第一附属医院副院长韩建峰受访时表示，医院于8月2日收到西安市医保基金预付金后，经济运行压力得到缓解。
7月23日，江苏省人民医院副院长宋宁宏在国家医保局举办的新闻发布会上介绍，2023年12月底，南京市医保局向该院完成了2024年度预付金拨付工作，「我们医院由于规模比较大，预付金规模能够超过1亿元，极大减轻医院垫资压力，对我们帮助很大」。
据梳理，《通知》从政策制度安排、申请流程、会计核算和监督等方面明确了对医保基金预付工作的规范要求，主要体现为「三个明确」和「三个规范」。
「三个明确」是指：
一是明确政策内涵。
预付金是医保部门预付给定点医疗机构用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。
二是明确拨付条件。
基金安全是实施预付工作的基本前提，应坚持尽力而为、量力而行的原则。原则上按照统筹地区医保统筹基金累计结余和医保基金运行风险等级作为拨付预付金的条件和标准。
具体而言，各统筹地区医保部门根据基本医疗保险基金结余情况，商同级财政部门研究建立相关预付金制度，原则上该统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付。
三是明确支出标准。
核定标准原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，并结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1个月左右。
「三个规范」是指：
一是规范流程管理。
符合条件的定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。
预付金实行按年度核定，年底前医保部门要与定点医疗机构做好对账核算工作，通过交回支出户或冲抵结算金额的方式予以收回。
二是规范会计核算。
医保部门和定点医疗机构应定期做好医保预付金对账工作，医保部门应做好预付金拨付、清算、核销的会计核算工作。定点医疗机构除按要求做好会计核算外，还应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。
三是规范资金监督。
医保部门要将医保预付金纳入服务协议，细化相关条款。同时，明确医保部门收回预付金的情形，对无法收回的，停止向定点医疗机构拨付医保结算费用并申请进入司法程序，保证医保基金安全。
值得注意的是，国家医保局要求各地依托全国统一的医保信息平台，优化完善预付金应用模块，实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。具体而言，是在医保信息平台预付金应用模块中实行预付金计算、支付、收回、监管等全流程工作。
医疗机构申请预付金全流程梳理
定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。申请预付金的定点医疗机构应符合以下基本条件：
1. 严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上。
2. 财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。
3. 积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要「应扫尽扫、应传尽传」。
4. 积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。
其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定。
在核定标准上，除前文所述的预付规模应在1个月左右之外，《通知》规定，如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。
在拨付流程上，符合预付条件的定点医疗机构可向所属地医保部门递交预付金申请，医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。
医疗机构如发生这9种情形
会被强制收回预付金！
《通知》对引发医保部门收回预付金的定点医疗机构违规情形也做了规定：
（一）被中止或解除医保协议；
（二）分立或合并；
（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；
（四）有财产被保全；
（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；
（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；
（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；
（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；
（九）医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。
如发生无法收回预付金情形，医保部门应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由统筹地区医疗保障部门和财政部门报人民政府批准后予以核销。核销的预付金应在备查簿中保留登记。
《通知》提出，定点医疗机构应当在有关科目下设置「医保预付金」明细科目，单独核算。医保部门应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。在社会保险基金会计报表的「暂付款」科目下设置「医保预付金」明细科目进行核算，并按拨付对象设置预付金明细账管理。
拨付预付金时，借记「暂付款-医保预付金」,贷记「支出户存款」或「财政专户存款」；收回预付金时，按照交回支出户或冲抵结算的金额，借记「支出户存款」「财政专户存款」「社会保险待遇支出」等科目，贷记「暂付款-医保预付金」；「暂付款-医保预付金」借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。
如无法收回预付金，医保部门应按规定履行报批程序后凭法院出具的法律文书进行核销，借记「其他支出」，贷记「暂付款-医保预付金」。
仅供医疗卫生专业人士参考
本文转载自健康界
