这一省发文：一年内医疗机构全面开展连续医疗服务工作

健康 2024-07-26 17:01 辽宁

相关研究显示，在我国总疾病诊疗花费中，慢性病诊疗费用占比超过70%，其中，循环系统、呼吸系统、肿瘤、消化系统及损伤中毒五大类别疾病诊疗费用合计占比超过55%。

大部分老年人合并多种慢性病、基础性疾病，其诊治、护理需要一个长期且连续的过程。医疗服务是一个系统工程，不仅仅集中在治疗环节，要注重连续性，因此院后家庭护理尤为重要。

以老年患者为例，出院后回归家庭进行康复，这一阶段的根本目的不在于治愈，而是维持身体功能，改善症状、减少疾病的不良反应，保证生活质量。

但回归家庭后的患者面临很多问题，首先是依从性下降。老年病患者需要长期接受治疗或服药，回归家庭后缺乏专业人士的指导和监督，很容易依从性下降，大医院目前虽然也有院后随访措施，但医院资源毕竟有限，很难细化服务。其次，家中的环境未必适合患者康复，以老年人为例，由于易跌倒，家中需要防滑、防摔倒的设施，但目前很多家庭难以做到。

一些病情复杂、危重、有管道维护需求以及年事已高、行动不便的老年患者长期带病生存，对连续性医疗卫生服务的需求得不到满足。背后根源是我国医疗卫生服务体系服务碎片化、上下不协同的现象比较明显，且医疗机构功能定位存在偏差。

为进一步构建分级诊疗格局，不断加强医疗服务管理，提高医疗服务水平，持续提升患者就医体验，2024年7月9日，浙江省卫生健康委印发了《关于推进连续医疗服务工作方案》（以下简称《方案》）的通知，要求到2025年6月底，全省各级各类医疗机构全面开展连续医疗服务工作。

医疗机构应在门诊综合服务台

增设转诊服务功能

《方案》从门诊、转诊、住院、诊后，医共体和医联体诊疗服务联动，县域医疗服务水平提升，以及转诊平台构建等维度提出了七大工作任务。

其中，在门诊患者预约挂号和转诊服务方面，《通知》提出医疗机构在门诊综合服务台增设转诊服务功能，为患者提供上级医院转诊接续服务。

在门诊首诊负责制方面，《方案》提出医疗机构扩展MDT诊疗覆盖的专科和病种，为疑难复杂疾病尤其是肿瘤疾病患者提供「一站式」MDT服务，避免频繁转科挂号、检查。鼓励有条件的医疗机构探索推行「在一定时限内免费解读检查检验报告」等便民惠民措施。

在住院患者院内诊疗和院间转诊管理方面，《方案》提出推进「全院一张床」管理模式，统筹调配全院床位资源，提高床位使用率。加强住院患者病情评估，医疗机构针对疑难危重患者积极开展MDT诊疗，确保疾病诊治的规范性和有效性。制订转诊标准，畅通院间转诊服务。

在诊后医疗服务方面，《方案》提出医疗机构建立诊后疾病管理团队，落实人员培训、考核及激励约束机制，根据不同疾病特点及诊疗规律分类做好患者诊后管理与随访工作，为出院后需要继续居家康复和复诊的患者提供连续、安全、优质的延伸性医疗服务。

在县域医共体、城市医联体诊疗服务联动方面，《方案》提出推进医共体、医联体内住院服务一体化管理，牵头医院应主动将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至有条件的成员单位继续治疗和康复，并通过定期联合查房、疑难病例讨论、远程会诊等，为患者提供疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。推动「浙医互认」扩面提质，试点开展病理检查项目互认、病理检查材料互认。

在提升县域整体医疗服务水平方面，《方案》提出深入推进医疗卫生「山海」提升工程，做强县域胸痛、卒中、创伤「三大救治中心」，做优影像、病理、检验「三大共享中心」。

在构建覆盖全省的转诊平台方面，《方案》提出已建立转诊平台的地区和医疗机构按时全量将转诊业务数据归集至省级转诊服务平台。未建立区域转诊平台的医疗机构直接开通使用省级转诊服务平台，实现全省转诊服务平台全覆盖。

让服务数据在各医疗机构间

快速、实时的共享与交换

上海申康医院发展中心医联工程与信息化部主任、上海市医院协会医学人工智能管理专业委员会主任委员何萍在接受采访介绍上海市级医院互联网总平台时曾表示，从广义上看，连续医疗服务是指从生到死的全过程、无缝隙的医疗卫生照顾；狭义来讲，包含两层含义：

一是病人在某一特定的医疗保障制度下，在不同层次医疗机构间转诊所获得的医疗服务是相互衔接的、无缝隙的；

二是病人在某一层次医疗机构就诊获得的医疗服务是全程、无缝隙的。核心是诊疗记录是不断更新的、可以追踪的。

医疗连续性服务的核心是医疗记录。患者连续医疗记录信息，是不同医疗服务提供者衔接服务的重要依据和线索，即便这些不同的卫生服务提供者是在不同的地点为患者提供服务，伴随患者健康及疾病状况的变化，患者的医疗记录依然是不断更新和可追踪的。

通过医疗服务信息连续性，不同级别医疗机构能够建立良性合作关系，有利于提高基层卫生机构的服务能力，提高居民对基层卫生服务机构的信任度，从而促进分级诊疗就医格局的形成。

何萍介绍，在以患者为中心的某项国际标准中，提出可及与连续的医疗护理服务标准，主要包括三大内容：

一是医院内的医疗服务上下衔接；

二是患者的医疗护理记录可以随患者转移而传递；

三是保证病人转科、出院、转院后的连续性医疗服务。

「近几年来，在医疗服务可及性方面，国内各医疗机构都在进行积极探索，如：多渠道预约、挂号、支付手段，智能导诊，住院全自助移动服务等。」何萍谈道，「但这些大都是碎片化服务，是以医院为主战场的单打独斗或百花齐放，便民信息分散在各个医疗信息系统，便民数据无法交互和共享，各医院间缺乏协作与整合；切断了患者就诊的连续性，形成了碎片化的移动医疗服务。」

何萍认为，连续医疗服务，是基于「互联网+大数据」的理念，把区域医疗预约信息化当作一种统一服务来供给，形成一个强有力的统一预约服务入口，进而让服务数据可在各个医疗机构间进行快速、实时的共享与交换。

让医疗的本质

回归帮助与照顾

据报道，2024年7月3日，周三，郑州人民医院康复医学部主治医师郭志平交接完手头的工作，便和两位同事一起，背上出诊箱、骑上电动车，前往金水区北林路办事处花园新村小区，为家庭病床建床患者——80岁的宋大爷进行居家诊疗。

家庭病床服务，指的是患者符合住院指征，但因本人生活不能自理或行动不便，到医疗机构就诊确有困难，适合在患者家庭或长期居住场所内设立病床，由医护人员定期上门提供适宜诊疗服务。

2024年3月，全国政协委员、北京大学第一医院密云医院院长王广发提交的提案之一，是《关于多部门联动完善和改善社区家庭病床服务配套政策的建议》。他认为，家庭病床服务是方便老年人、残疾人、失能半失能老人、慢性病等有长期照护需求患者获得连续性医疗服务、提高基本医疗卫生服务可及性的有效方法。

2023年5月，河南省省委改革办、省卫生健康委、省医疗保障局联合印发《开展家庭病床服务试点工作方案》（以下简称《工作方案》）。试点期间，家庭病床收治范围主要为长期卧床、行动不便，且符合《工作方案》规定的7类患者。通过建床评估后，患者就会享受到「病床设在家，医生走上门」的家庭病床服务。

据郑州市第九人民医院院长李敏介绍，郑州市将市级家庭病床服务管理指导中心设在了郑州市第九人民医院，通过建立大数据指挥平台，实现对全市家庭病床服务数据的实时监测，并通过组织专家团队编写《家庭病床服务工作操作手册》等，为全市家庭病床服务机构提供规范化指导。

家庭病床服务既是诊疗向家庭的延伸，也是医养结合的重要载体。在开封，家庭病床服务并不局限于居民家中，还拓展至养老院及社区照料中心，让更多老年人享受到了便捷、温馨的医疗服务；在洛阳，家庭病床质量控制管理中心的成立，将市级医养健康指导中心、城市医疗集团、县域医共体等资源进行整合，有效推动了优质医疗资源下沉；在巩义，双向转诊制度的不断完善，畅通了建床患者出院后的转诊通道……

打造连续性医疗闭环服务模式

医院如何实施全病程管理模式？

近年来，国家相继出台《进一步改善医疗服务行动计划》《关于促进「互联网+医疗健康」发展的意见》等政策，要求落实分级诊疗制度，健全「互联网+医疗健康」连续服务体系，建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期健康管理。

全病程管理，指的是一种集合患者疾病治疗和健康管理于一体的医疗服务模式，在患者整个疾病周期内，为其提供全方位、连续性的医疗照护。

院前管理、院中治疗和院后健康跟踪是医疗服务体系中的三个阶段，从管道的维护、气道的护理、压疮的护理到功能锻炼、心理疏导、饮食起居、服药指导，都是院后健康跟踪的应有之义。

2024年1月5日，华南理工大学附属第六医院（以下简称「南医」）全病程管理中心正式启用，将打造连通患者院前管理、院内诊断、院后康复追踪的「线上线下一体化」连续性医疗闭环服务模式，使病人获得全程、精准、连续、全生命周期的健康照护，提高医疗照护质量，降低患者疾病复发和再入院的风险。

据了解，南医是佛山市第一家实施全病程管理模式的医院。中心成立后，着手与院内胸痛中心、心血管专科对接，开展ACS（急性冠脉综合征）患者实施出院后规范化随访项目，通过对ACS患者实施全病程管理，有效改善高危人群长期用药依从性，降低冠心病复发率和死亡率。

同时，还将通过建立对患者的定期跟踪与随访，医生可以更好地了解患者的健康变化，为患者提供个性化的诊疗方案，提高治疗效果，减少并发症的发生。

下阶段，中心将推进重点疾病的全病程管理（如IV级手术患者、肿瘤患者、产科及高危新生儿等），深入开展多学科联合诊疗、慢病管理、互联网+延续服务等，以满足患者多样化的医疗需求。

南海区人民医院院长关紫云受访时表示，全病程管理中心将发挥区域性牵头作用，积极打破医院科室间壁垒，同时延伸追踪到全区二级医院、一级医院、社区卫生中心和家庭医生，构建区域医疗护理全程闭环管理模式。

仅供医疗卫生专业人士参考

本文转载自健康界‍‍‍‍‍‍‍

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