聚焦国外经典慢性病管理模式，探索国内县域慢病管理模式新思路
健康
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2024-08-30 17:00
安徽
随着人口老龄化和生活方式等因素的转变，我国慢性病患病形势越来越严峻。慢性病防控的“主战场”在县域，近年来，我国大力推进县域医共体建设，旨在有效统筹县域医疗卫生资源，促进县域一体化的居民全生命周期慢性病管理体系的形成。慢性病作为全球性的重大公共卫生问题，发达国家和国际组织对慢性病管理模式的探索起步较早，已形成多种经实践检验颇具成效的、国际社会广泛认可的慢性病管理模式。目前国际上得到广泛认可与应用的慢性病管理模式为慢性病照护模式（CCM）、慢性病自我管理计划（CDSMP）和创新型慢性病照护框架（ICCCF），这3种模式能够帮助慢性病患者进行有效自我管理，进而改善慢性病服务质量与健康结果。本文对以上3种模式进行梳理，以期为我国目前正在开展的慢性病管理工作提供新思路。CCM模式由美国学者WAGNER于1998年提出，强调发动政府、医务人员及患者参与慢性病管理，政府提供政策支持，把慢性病管理工作作为公共卫生重点投入项目。CCM强调多方合作，医患协同管理。CCM基于多方干预，通过整合各种慢性病的相关证据，最终形成疾病管理和改善健康的指南，其有利于医务人员共同制订慢性病管理计划，帮助慢性病患者进行自我管理，提高慢性病照护水平。该模式主要由六大模块构成，分别为卫生保健机构、社区资源、自我管理、决策支持、临床信息系统和服务供给体系。其核心是在社区中组建一个多学科医疗团队，借助社区力量，通过医务人员的相互协作，优化社区卫生服务资源配置，增强公众卫生保健意识，更好地提升患者的自我管理效能，构建更为完善的慢性病服务提供体系。CCM框架见图 1。
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图1慢性病照护模式框架
CDSMP由美国学者LORIG于20世纪90年代提出，是一项以社区和家庭为依托，在政策和资金支持下，充分调动患者积极性，加强医患之间有效沟通，除提供医疗服务外，还为患者提供慢性病管理知识，意在利用健康教育与健康促进来提高慢性病患者自我管理效能，延缓慢性病发生、发展和减少并发症发生，提高慢性病患者及其家属生活质量的自我管理教育计划。
CDSMP系统地整合了自我效能理论，并以此为框架进行模式设计。该计划通过健康教育项目促使患者制订自我管理方案，提高其疾病管理信心，并对患者情绪和行为进行干预，明显改善患者健康状况，在患者自我效能和自我管理行为方面取得了不错的效果，还增强了医护人员“以患者为中心”的责任意识。同时，CDSMP注重医患合作管理和同伴教育管理，CDSMP包括两种典型模式：（1）医务人员提供自我管理支持，如Flinders方案，医务人员和患者采取通用工具和结构化过程合作评价自我管理行为、发现问题、设立目标和制定个人护理计划，帮助患者实现自我管理；（2）同伴教育提供自我管理支持，如斯坦福慢性病自我管理模式，通过以非专业领导的同伴教育为特点的自我管理教育课程来增强患者的自我效能感，提高患者自身的管理能力，改善疾病结局。
ICCCF是以循证思想为基础的慢性病管理模式，其与慢性病相关的政策、制度和计划方案均是基于证据提出，在整个过程中注重质量控制，并从宏观、中观、微观三方面对慢性病管理进行阐述，共同跟进、协同照护，串联起政府、社区、卫生保健机构和患者，真正实现针对慢性病患者的一体化管理。
ICCCF具备6个原则，分别为“决策以依据为基础、以人群为重点、以预防为根本、以效能为重点、强调慢性病管理的一体化及灵活性和适用性”，其主要从宏观、中观和微观3个层面为患者提供多角度、全方位的服务(图2)。宏观层面主要指积极防控慢性病的政策环境，包括立法框架支持、强调领导作用、倡导政策整合、促进卫生资源开发与配置等，强调政府在慢性病管理中的作用，促进各医疗机构分工协作，实现双向转诊与分级诊疗，加大全科医生培养力度，为慢性病管理提供人才保障。中观层面主要指社区资源和医疗机构，其中社区强调筹集和协调资源、积极采取措施提高公众对慢性病的认识、通过领导和支持改善结果、提供除社工以外的补充服务等；医疗机构强调促进卫生服务协调、通过奖励来鼓励高质量医疗服务、组织和配备卫生保健工作团队、利用信息系统帮助患者自我管理等。微观层面指患者及其家庭、社区伙伴及卫生服务小组，强调患者、社区伙伴及卫生服务小组三方的主动、知情、有准备。
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图2创新型慢性病照护框架我国在慢性病管理方面的相关研究起步较晚，国家卫生健康委员会于1997年出台的《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案(试行)》是我国慢性病管理研究中的里程碑。之后依据此方案在全国范围内推出一系列措施，包括印发《慢性病防治知识手册》宣传健康管理知识，在医学院校开展全科医学教育，鼓励开设社区医院等。2012年印发的《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》标志着我国将进一步深化慢性病管理。《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动组织实施和考核方案》《健康中国行动(2019-2030年)》等政策文件则标志着我国正式开启慢性病管理模式，对国民健康问题进一步落实解决。近年来，我国各地一直在不断探索各种慢性病管理模式。为推动慢性病患者管理高质量发展，国家卫生健康委卫生发展研究中心组织开展了“县域慢性病管理能力提升内分泌专科建设典型案例”征集项目，征集到的典型案例中提到了不同医疗机构建立的多种慢性病管理模式，包括“糖尿病区域性一体化管理”、“防、治、管、教”和“三高共管、六病同防”等慢性病管理模式，这些模式助力完善分级诊疗体系，引导优质医疗资源下沉，促进县域医共体的发展，为从事基层慢性病管理和内分泌专科建设的专业人员提供了宝贵的借鉴和参考，期待未来我国能探索出更多的慢病管理新模式。聚焦当下，在新时代政策引领下，县级医院的“枢纽”与“龙头”作用被反复强调。立足县域强龙头，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，为患者提供常见病、多发病的一站式、全流程服务，是当前县域医疗探索试点的领先诊疗模式。对于县域慢性管理模式的探索，在依托公立医院高质量发展、县域医共体建设，以糖尿病为代表的关键病种为单元，围绕服务能力、技术能力、医疗效率等维度，发挥内分泌科等慢病专科主动性，院内多学科协同合作为支撑，慢病管理为协调，联动医共体成员单位，并以三医联动为医共体协作的“粘合剂”，共同保障糖尿病等慢病管理的连续性与同质化，实现慢性病管理的“关口前移”，推动县域医院高质量发展。1. 崔冰炎,郑美洁,李伟.糖尿病慢性病管理模式的研究进展[J].循证护理. 2024,10 (07):1205-09.2. 朱璇.国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示[J].中国全科医学. 2023,26 (01):21-26.3. 马亚楠.国外慢性病管理模式研究进展及启示[J].中国医科大学学报. 2021,50 (12):1134-1137.4. 刘杨.“全科医学+”紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究：基于国际慢性病管理模式和经验[J].中国全科医学. 2022,25 (16):1923-28.
