「促进医疗、医保、医药协同发展和治理」是党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》里明确提出的深化医药卫生体制改革重点任务。
从字面看，「协同」似乎本应是「治理」的题中之意，毕竟在国内外公共政策领域 「治理」一词包罗万象，「霸主」地位不可撼动，不管学界还是实务界，无「词」敢居其右。然而就如「协商民主」一样，用适当的语义反复强调最重要的意思，也是大多数中文读者可以理解的，即「协同」是当下提升医改领域治理水平的核心要务。
从「三医联动」到「三医协同发展和治理」，当我们站在一个更宏观的维度，以更开放的态度、更多元的视角去思考和推进医改，从理念到技术都在与时俱进。而更重要的是，医、保、药三大领域间不协同的表现有哪些，症结何在，以及如何真正实现持久协同，实现「善治」。
从「九龙治水」到「神仙打架」
必须清醒认识这三点特殊性
综览国民经济和社会事业所有类别，没有哪个行业不涉及多部门管理，换句话说，没有哪个部门能够单打独斗解决本行业所有的问题。医疗行业情况更甚。
本轮医改启动之初，成立过16个部委参加的医改领导小组，被戏称「九龙治水」。复杂的管理体制，究其实质还在于医疗行业的极端特殊性。一言以蔽之：治理过程的高度专业化，治理结果的高度大众化，以及行业定位的高度从属性。
如果把医疗行业比喻成一个黑箱，充满了大量信息不对称和复杂博弈，发生了什么大多数人看不懂，但结果却是人人要关心、人人可感受的，这是一个最典型的公共议题。
这一行业特点决定了对其治理难度更大，达到好的治理效果更难。如一个行业高度专业、复杂，但和民生没有那么密切相关，如国防科工、航空航天等，也不会持续作为热点受到社会广泛关注；如一个行业结果高度大众化，但过程没那么高的专业壁垒，就像大多数民生行业，也不至于引发多方参与。
教育和卫生很大程度上有类似之处，但从过程的复杂性角度看，教育不及卫生，实际上也找不到哪个民生领域可以比肩卫生。此外，任何一项民生事业都脱离不开宏观经济社会文化环境和政府治理体制制约，不做嵌入式思考和改进是行不通的。卫生亦如是。
因自身复杂又广受关注，深受多方面复杂因素影响，针对卫生行业的政策稍有不周就会引发一系列连锁反应，最后导致较大的社会压力，而这种压力反过来又会直接影响政策制定的环境。具体来说，其治理难度表现在：
一、结果的高度大众化，意味着不同阶层对同一种医疗服务体系的感受和评价差别迥异。
对医疗效率、服务、费用三者的权衡总是众口难调，难免顾此失彼，是全世界共同的经典难题。特别是近年来当学术界、产业界、媒体等外部力量开始广泛关注医疗行业后，行业内外各方从不同视角对现行医疗体系和服务效果的评价始终各执一词，对改革的方向、目标、路径等重大问题始终难有共识。
二、过程的高度复杂性，意味着不同的政策目标此消彼长，并没有明确的价值观排序。
公共医疗服务体系作为核心的政策发力点，卫生部门主要关注资源的投入、服务的质量安全以及结果的公益性，通俗来说主要解决「看病难」的问题；医保部门追求基金的覆盖面、收支平衡和安全，关注参保人的医保费用控制和保障水平，对「看病贵」的问题比较敏感；药械（这里的「药械」暂代指药、械、耗等医疗行业的特殊生产资料，下同）监管部门关注安全，产业及科技部门则更关心医药产业的创新能力和是否作为经济引擎等问题，他们要解决的是「有没有药（械）」、「药（械）好不好」以及产业地位等问题。
这些目标交织在一起，互相制约，已经很复杂了，遑论还有其它部门关心公立医院医疗服务价格、财政投入比例、人员岗位设置及薪酬、编制规模等是否与社会面保持一定的平衡。
不同的政策目标、不同的激励约束条件成为影响微观医疗服务行为的关键变量。在某一时期对某个目标的过高设置，会削弱甚至抵消其它目标的实现，相应引起大量的异议和反弹，使得改革前进每一步都困难重重。没有一种医疗服务体系能够同时兼顾以上所有看起来都合理的目标。
卫生部门多年来大力推进「分级诊疗」，然而以职工医保和居民医保为主体的基本医疗保障制度，虽然也有对不同级别医疗机构的报销比例设置以及一定的转诊规定，但事实上其主要的导向还在于保障参保人自由就医的选择权，特别是近年来异地就医备案及直接结算政策的广泛落地，对「分级诊疗」而言不算利好。
2018年新成立的国家医保局整合了医疗服务定价、支付和药品谈判等重要功能，被冠以「超级」之称，在整合部门管理职能，改进政策联动以及规范医疗服务行为、控制医疗费用方面取得了有目共睹的成效，是近些年来医改领域里让人耳目一新的「黑马」。
但是目前广泛推进的DRG/DIP医保支付方式改革，如果没有医疗服务体系的调整、医院运行机制、医务人员诊疗行为规范等举措的同步跟进，后续将引发部门、医院、医生、患者之间的大量矛盾。
定价和谈判集采等方面同样也面临深层次的挑战。药（械）监和产业部门负有推动药（械）质量提升、促进新药研发和产业发展等重任，而这个特殊市场恰恰是最受买方制约，特别是医疗服务提供和筹资部门政策的直接影响。
这几年医药领域集中整治、国家药品集中采购、创新药品定价和支付等，几乎每一次风吹草动，买方市场都会对庞大的药品生产流通和产业研发领域产生巨大影响，乃至重塑行业生态和发展态势。
假如部门之间完全没有「协同」，都按照自己的部门价值观和政策目标最大化各行其是，有的「加油门」，有的「踩刹车」，有的「大水漫灌」，有的「抽水」，将直接造成管理对象的凌乱，并衍生出所谓夹缝里生存的「智慧」，搞「政策投机」，必然会损害患者利益，甚至所有的利益主体都深受其害，造成「多输」。
如果把公立医院改革比成挤一块海绵里的水，每个部门各执一端，大家都想让别人先挤、多挤，总在评价别人挤得好不好，或者有的挤水有的加水，则效果可想而知，各种矛盾分歧也可想而知，这块海绵只能沉甸甸的了。
三、行业定位上高度的从属性。即便在生活和社会舆论中越来越重要，卫生行业也不属于排在众公共部门序列之前的类型，还是个典型的「因变量」行业。
基层实践中，地方政府对卫生行业的关注度恐怕远不及营商环境和产业，更有将公立医疗资源定位为招商引资和产业发展的配套保障，甚至还有将当地最好的公立医院视作下金蛋的母鸡，通过举债等方式纾解地方财力之困的现象。
如果上级的卫生政策导向对地方发展有利，落实就比较容易，反之如果一个卫生议题于地方政府无吸引力，基本就停留在纸面了。以至于有坊间戏称，卫生部门地位最高的时候，就是在新冠疫情流行时期。
所以必须始终在一个更宽广的环境框架下讨论医疗行业革新方向，这也为接下来高质量「协同治理」提供了根本遵循。遵循时代背景，从治理结果导向来看：要寻求所有社会阶层对医疗行业期盼的最大公约数，直面最广泛最持久的呼声，最终定出一个医疗服务发展的目标，不能为少数群体服务；从过程导向看，要始终着眼于解决阶段性的主要矛盾，据此对不同政策目标排序、分层，然后才是兼顾。
共识——灵魂深处的转变
建国以来医疗服务体系经历过的几次大变迁，时而是要解决「公平性」、「全覆盖」的问题，时而是要解决服务效率和技术水平的问题，时而又要回归公益性，时而又增加了引领产业发展、科技创新等。
尽管目标越来越多元，但结合当下形势以及人民群众对医疗行业的最广泛期待，我们应该形成一个共识：「十五五」期间，实施健康优先发展战略，强化医疗服务体系的公益性，提升全民健康福祉应该是第一位的目标，是所有部门应该共同追求的价值观和使命，其它目标应该从属于它。
这是「协同治理」的第一步，比黄金都重要。
第二步是将宏观愿景分解，理顺不同政策目标之间的排序和相互支撑的实现路径，并使这些目标具体可行且可跟踪可评价。
如健康优先发展战略如何落实到国民经济和社会发展规划中，增强公益性的内涵又意味着什么，提升全面健康福祉又体现在哪些方面，是否有特异性、敏感性都比较好的指标来加以评价。
在设定好核心目标后，医疗资源的规划、医疗技术水平的提升、医学人才的培养、医疗费用的控制、医药科技创新和产业发展等从属性目标可以统一纳入到这个宏观命题下予以共同设定和讨论。如「十四五」期间国家大力推动优质医疗资源扩容和均衡布局，推动国家医学中心、区域医疗中心的建设，极大地提高了区域间医疗服务同质化水平，进一步激发了优质医疗资源在疑难重症诊疗诊疗、关键技术攻关和成果转化方面的示范引领作用，势必对医保部门和产业部门的政策目标产生重大影响。
反过来，医保部门近年来大力推动药品集采和DIG/DIP支付方式改革，对医疗服务供给和药品生产流通领域也产生了直接而深远的作用力。地方政府从优化营商环境，打造生物医药核心产业引擎的角度对三甲医院医疗资源求之如渴，对医疗单位提出更多运营考核要求，也会影响卫生部门的表现。
由此，「十五五」期间，类似的重大举措更应该体现部门联动、条块结合，综合测算各方的承受力，模拟可能产生的各方面影响，在共识基础上再出台举措，会更加行稳致远。
合作——公共利益的最大化
体制内「协同治理」落地的第一步是提级协调，通过强有力的行政管理层级提升来确保宏观政策目标不走样，这一举措直接了当、见效快、易推广，也是「三明医改」的重要经验之一。
接下来就是牵头部门，现阶段卫生牵头为宜。作为医药领域各部门里存续时间最长，行政级别最高、管理职责最多的「老大哥」、「掌舵者」，卫生部门牵头责无旁贷。
当然医保部门也可以牵头，发挥其核心职能集中、轻装上阵的优势，但还是要始终秉持「全民健康福祉最大化」而非「控费成效最大化」的宗旨。卫生等部门要支持其大刀阔斧、披荆斩棘，但也一定要全面反映医疗服务提供的真实状况，守好体系建设及医疗安全和质量底线。
解决了部门协同，别忘了「协同治理」的真正内涵在于更加公开、积极、广泛的社会参与。这才是提高医改相关决策质量的时代背景。各类研究机构、行业协会、企业联盟、媒体包括个人等，都应该作为独立的社会力量实质性参与重大政策制定，他们所代表的专业意见和团体利益不能被忽视。
兼听则明，来自四面八方的信息和良性的持续反馈机制会使「盲人摸象」逐渐消除，广泛而平等的谈判会使得政策尽可能兼顾各方而保持平衡，在实践中被扭曲或者虚化的空间也可能被压缩。
人们之所以对前些年的「灵魂砍价」抱有微词，恰恰在于谈判双方悬殊的实力和话语权。一个成熟且进步的社会，一定要鼓励多元参与，全过程参与、平等参与。一家独大不是常态，过度的权力意味着过度的责任，妥协和平衡才是治理的精髓和长久之道。
数字化时代，鼓励参与的前提是数据的公开、共享和深度利用。医疗领域的信息化起步早、数据量大、智慧化程度高，不管是卫生、医保或是其它部门，已经积累了海量的数据，达到了惊人的PB级别，并且还在迅速增长中。下一步应该重点推动「烟囱」式系统的接口开放、信息互通、数据共享和有效利用。
事实上，近些年政府部门推动公共数据共享的节奏明显在加快，上海等地正在探索利用区块链、云计算等技术将各部门大数据通过全量安全可控的方式予以公开，将会极大提升公众的参与质量，聚集更多民间智慧，助推公共决策更加科学精准。这方面医疗行业可以先行一步，特别是卫生和医保部门之间的系统整合，数据开放，可能会带来空前的治理智慧和资源。
最后，敢于公开就该善于回应、勇于互动。在统一的宏观政策目标排序确定后，在新的协调联动机制形成后，在更大力度的数据公开后，必然会有各方声音，难免毁誉参半。对此要清醒认识、坦然应对，抓紧磨练通过各类新媒体、移动互联网等渠道及时回应大众关切的能力，这成为检验政府治理水平的重要标志。
既能广纳民智，又要坚定目标；既能虚心接受建议批评，又能勇于坚持正确方向，只有在越来越频繁常态化的公众互动中争取到更多理解支持，这条医、保、药之间的治理新路，才会越走越宽。
仅供医疗卫生专业人士参考
本文转载自健康界
