HFrEF的治疗基于四（五）大基石，包括β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制。血管紧张素转换酶抑制剂长期以来一直是HFrEF治疗的基石。在PARADIGM-HF试验中，ARNi沙库巴曲/缬沙坦在减少有症状的HFrEF患者的死亡和心力衰竭住院风险方面优于ACEI 依那普利。因此，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）发布的当前临床实践指南建议用ARNi替代ACEI，并建议仅在ARNi治疗不可行或不能耐受时使用ACEI或ARB。ESC指南也建议将ARNi治疗作为ACEI的替代方案。
慢性β受体阻滞剂治疗是HFrEF治疗的另一基石，三种β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔）被证明可以减少死亡率和心力衰竭住院，并应优先选择这些药物。其他制剂显示出较差的结果，如在用酒石酸美托洛尔进行的临床试验中所见。
大多数高血压管理的临床实践指南建议在无合并症的高血压患者中首选使用ACEI或ARB与钙通道阻滞剂或利尿剂联合治疗。尽管与安慰剂相比，β受体阻滞剂治疗与显著减少卒中、心力衰竭和主要心血管事件的风险相关，但与其他降压药相比，β受体阻滞剂治疗在控制血压和预防卒中方面始终效果较差。因此，现代大多数指南建议仅在存在其他特定指征（如心绞痛或心力衰竭）时将β受体阻滞剂作为首选疗法的一部分。在2023年欧洲高血压学会发布的动脉高血压管理指南中，鉴于合并症的高发病率，β受体阻滞剂治疗被升级为无论是否存在合并症都作为首选疗法。本文作者对这一“基于便利”的建议表示担忧，尤其是在没有相关合并症的患者中。
经历ACS并接受PCI的患者需要DAPT，由阿司匹林和P2Y12抑制剂组成。根据两项关键试验的结果，应优先选择替格瑞洛或普拉格雷而不是氯吡格雷，以减少缺血性不良事件。最新的欧洲指南承认，普拉格雷和替格瑞洛在某些卫生系统中可能无法立即获得，因此建议在这种情况下使用氯吡格雷作为替代。
在ASCVD患者中，当前临床实践指南建议至少减少50%的LDL-C。为了实现这一目标，应优先使用高强度他汀（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀），因为与中强度他汀（如辛伐他汀）相比，它们在提高疗效、有效性和安全性方面表现更好，而辛伐他汀在高剂量时的肌肉毒性风险增加，但并不比更有效的他汀类药物有优势。因此，辛伐他汀基本上不再有使用的必要。
在非瓣膜性房颤患者中推荐口服抗凝剂以预防卒中。基于四项关键心血管结局试验的结果，DOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）优于华法林，因其在卒中/系统性栓塞风险上显著减少了19%，死亡率减少了8%，颅内出血减少了55%，但在重大出血方面无显著差异。目前接受华法林治疗的符合DOAC治疗条件的患者应转用DOAC，除非他们有机械瓣膜。
作为临床医生的职责是提供循证医学治疗，减少发病率和死亡率，改善生活质量。同样重要的是，停用对患者有害的药物或干预措施，以预防不必要的伤害。停止无确凿益处的药物有助于解决多重用药问题，降低药物不良反应和相互作用的风险，减少发病率、死亡率和医疗成本。每个临床医生都需定期监测和审查患者的药物，以识别可以停用的药物。
结构化定期审查所有药物并停用不适当药物已被证明有效。停药方法包括理解停药原因、评估每种药物的风险和收益、采取行动停用或更换药物，并与患者进行沟通。审查应包括所有药物，并与患者的合并症和治疗目标相匹配，特别是在新出现或现有的肝肾损害、住院期间、发生症状或不良反应时。
患者的意见在每一个处方和停药决定中都很重要。临床医生需教育患者了解每种药物的适应症及预期的益处和副作用，同时处理错误认知，消除疑虑。停止某些药物时应谨慎，以避免药物撤药不良事件。
在生命终末期，心血管疾病患者常因症状严重而多重用药。停药的原因包括不良反应风险、疗效下降、预期寿命、照护目标和患者偏好的改变。临床医生应不断重新评估患者的偏好，更加关注改善生活质量。
缺乏高质量证据、药物相互作用信息和治疗反应的异质性是药物停药的主要障碍。非处方药市场和临床医生及患者的信念也阻碍药物处方的优化。随机对照试验证实，多重用药老年患者中停用心血管药物通常是安全的，但停用明确有益的药物时应谨慎。本文建议临床指南委员会包括定期结构化药物审查和停药，并为相关研究提供资金，以确保治疗的预期益处超过风险。
来源: When cardiovascular medicines should be discontinued. Eur Heart J. 2024 Jun 14;45(23):2039-2051. doi: 10.1093/eurheartj/ehae302.
