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在多血管或左主干冠状动脉疾病（CAD）的稳定患者中，相较于药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），冠状动脉旁路移植术（CABG）可提高生存率。外科血运重建是最常进行且最全面评估的手术之一，超过400项随机试验形成的指南共识明确了手术的适应症、技术和结局。很早之前，就开始了对个别医院和外科医生的CABG结局进行强制公开报告，这促进了患者特征差异的复杂方法学的建立。大规模临床注册数据显示，尽管患者年龄和风险增加，但手术的死亡率和发病率在不断下降。同时，经皮血运重建和药物治疗的进步使治疗环境快速发展，这给制定异质性CAD患者群体的循证治疗策略带来了挑战。
CABG与PCI和药物治疗根本不同在于，能够通过异位搭桥实现受限血流区域的血运重建。1950年，Arthur Vineberg医生在蒙特利尔首次进行了心肌的异位旁路移植术（图1）。在Mason Sones和Earl Shirey医生于1958年开发的选择性冠状动脉造影技术的指导下，1960年，Robert Goetz医生在纽约首次进行了左侧乳内动脉到冠状动脉的旁路移植术，1967年，René Favaloro医生在克利夫兰首次进行了主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术——这比1977年Andreas Grunzig医生在苏黎世进行的首次经皮冠状动脉成形术早了十年。
图1：CABG的里程碑事件
在美国，冠状动脉旁路移植术的手术量在接下来的二十年里持续增加，直到1996年达到高峰，然后逐渐下降至2021年的大约每年150,000例手术。除了为血流受限的冠状动脉病变进行血运重建外，外科血运重建还独特地实现了其他两个重要结果。
首先，每条旁路都能提供侧支血流，保护原生冠状动脉免受现有和后续冠状动脉疾病的影响，且与近端病变的复杂程度无关。
其次，乳内动脉会产生包括一氧化氮和前列环素在内的介质，从而减缓疾病的进展。这些机制可能解释了CABG在随机试验中相较于PCI和药物治疗的长期益处，尤其是在不良基础疾病（如糖尿病）、严重病变（左主干狭窄；弥漫性多血管病变）和终末器官损害（左心室功能不全）的情况下。
在未筛选的临床实践中，随机试验同样证实了CABG的安全性和有效性：对2008年至2019年间进行的170万例CABG手术的分析表明，CABG后的1年生存率为98%，5年生存率为90%以上。
如何进一步改善晚期CAD患者的照护？首先，迫切需要一种跨学科的平衡共识来指导药物治疗和血运重建策略之间的选择，并将其更精确地应用于个体化的共享决策。需要考虑的是，既往PCI可能会降低CABG的长期效果和持久性——这是年轻患者特别重要的担忧。
其次，有明确证据显示，存在显著的不平等和结构性障碍，妨碍患者获得高质量的医疗服务。这表明我们有机会制定针对性策略来克服这些问题。
第三，公共报告能够持续识别出表现出色和表现不佳的医疗项目和医生：如果能够系统地推广最佳实践，对于低风险患者来说，手术的死亡率几乎可以降低到零。
第四，需要有强有力的证据来支持手术关键技术的实施，例如完全血运重建、同时处理房颤、多动脉血运重建、非体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG）、微创的胸部手术和血管采集技术，以及围手术期的照护。
最后，数字健康技术和生成式人工智能可能帮助提高这一重要患者群体的自主性、照护效果和整体治疗体验。
这些策略需要精心设计的随机试验和大型注册研究。为了更深入地了解哪种血运重建策略最能实现个体患者的目标，CABG研究必须超越传统模型（比较“常规患者”的平均临床结局），优先考虑除死亡率和发病率以外的患者结局——包括有意义的生活质量指标。
未来的研究还必须涵盖通常不参加临床试验的群体，使临床医生能够将这些证据应用于他们所服务的多样化患者群体。例如，目前随机冠状动脉血运重建试验中的女性比例不到20%，她们在临床实践中不太可能接受与指南一致的照护，而且她们可能没有男性患者获得相同的生存益处。
另外，当前随机血运重建试验中的黑人患者比例不到5%，与白人患者相比，接受CABG的黑人患者不太可能接受左乳内动脉移植、多动脉桥或完全血运重建。
因此，RECHARGE（代表性不足群体的血管重建选择评估）研究计划将两项试验中的600名女性和600名多血管疾病少数族裔患者随机分配至PCI或CABG，使用死亡率和总体生活质量的组合作为主要结局。
在接受CABG的患者中，改善长期生存率和生活质量的关键目标包括减少移植物失败（多达三分之一的患者可能在术后一年内发生），减少血运重建不足（在多达五分之一的CABG患者中报告），减少房颤（在大约五分之一的CABG患者中观察到），以及减少手术的侵入程度。现有的外科解决方案在临床实践中尚未得到一致使用：在美国，可能减少移植物失败的多动脉血运重建仅在不到20%的患者中使用，合并房颤手术在不到一半的符合条件患者中进行，非开胸手术方法在不到5%的CABG手术中使用。解决这些实践差距需要更加充实的证据基础和转向专注于外科血运重建的专业化。
在CABG领域中值得注意的试验包括ROMA试验（单动脉与多动脉桥的临床结果比较随机试验）、MIST试验（微创多血管CABG与开胸手术比较），以及STICH3C试验（缺血性心肌病患者CABG与PCI）。
总结而言，我们应更加专注于为个体化的共同决策提供有力证据，以更精准地满足患者在临床状态、个人偏好和优先事项上的多样需求。这意味着我们需要从传统的比较研究模式（主要关注“常规患者”的常规治疗效果）转变为更深入地理解哪种血运重建策略能更好地实现每一位独特CABG患者的治疗目标。
来源：Coronary Artery Bypass Grafting: Past and Future. Circulation. 2024 ;150(14):1067-1069. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.124.068312.
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