报道 | 10月30日,心衰中心标准化诊疗路径和规范化防治体系项目——新质控标准培训会

学术   2024-11-15 17:31   北京  

*仅供医学专业人士参考



为全面贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动(2019-2030年)》心脑血管疾病防治行动的相关要求,深入推动我国心血管疾病防治体系建设,实现全国心血管疾病诊疗质量均质化,多维度提升临床医生对重大心血管疾病的综合管控能力,全面提高心血管疾病诊疗水平。推动国家卫生健康委员会能力建设与继续教育中心全国心血管疾病管理能力评估与提升项目的实施,国家心血管疾病临床医学研究中心开展“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程(cardiovascular disease quality initiative ,CDQI)”,建设国家标准化心血管专病中心临床质量评估与能力提升体系。

10月30日,心衰中心标准化诊疗路径和规范化防治体系项目——新质控标准培训会会议召开,浙江大学医学院附属浙江医院毛威教授、宁波大学附属第一医院崔翰斌教授、浙江省人民医院王利宏教授、浙江省台州医院梅婷婷教授带来了精彩的主题演讲和经验分享。


ESC前沿进展—心血管事件链疾病综合管理
一、高血压领域前沿研究进展
在本次ESC前沿会议中,崔翰斌教授围绕高血压领域的最新研究进展,重点介绍了三联复方制剂GMRx2、四联复方制剂SPC以及年轻高血压患者中特定生物标志物的研究成果。针对高血压起始治疗效果有限的难题,GMRx2通过PCT和ACT两项临床试验验证了其在快速降低血压和提高达标率方面的显著优势,其中ACT研究显示其12周的血压达标率远高于传统双联疗法。在难治性高血压领域,QUADRO III期研究则证明了SPC在收缩压和动态血压控制方面优于传统三联疗法,患者血压控制率显著提升。此外,研究还揭示了醛固酮和肾素水平在年轻高血压患者左心室质量指数变化中的关键作用,强调结合影像学评估原发性醛固酮增多症相关心血管风险的必要性。这些研究为高血压的个性化和综合管理提供了重要的临床参考。

二、ASCVD领域热点速递
在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)领域,崔翰斌教授重点介绍了多个前沿研究,涵盖β受体阻滞剂治疗、降脂管理和抗血小板治疗策略。ABYSS研究评估了急性心肌梗死患者中断或持续使用β受体阻滞剂的影响,结果显示,两组主要终点事件发生率无显著差异,但中断治疗患者住院率显著升高,提示需根据患者情况制定更个体化的治疗策略。BRING-UP研究揭示,二级预防患者的LDL-C达标率较低,尽管强效降脂药联合治疗的使用已较为普遍,但仍需进一步优化策略以提高达标率。SWEDHEART研究进一步强调了早期强化降脂及持续管理的重要性,明确non-HDL-C达标的时效性和持续性与长期心血管获益密切相关。最后,一项真实世界研究表明,在血红蛋白较高的特殊亚组中,替格瑞洛较氯吡格雷能显著降低心血管事件和全因死亡风险,突显抗血小板治疗需因人而异。这些研究为ASCVD的综合管理提供了新思路和临床指导。

三、心衰疾病管理添新证
在心力衰竭疾病管理领域,崔翰斌教授重点分享了SGLT2抑制剂、非奈利酮以及司美格鲁肽的最新研究成果,为不同类型心衰患者的综合管理提供了新证据。EVOLUTION HF研究揭示,HFrEF患者从确诊到SGLT2抑制剂治疗的平均延迟时间超过23个月,显著影响治疗效果,强调需缩短治疗启动时间。而OPTIMA-HF研究和中国CCA心衰中心数据库的结果均表明,多药联合治疗和剂量优化在临床实践中依然存在不足,特别是ARNI和SGLT2抑制剂的应用未达指南目标。在HFmrEF和HFpEF患者中,FINEARTS-HF研究表明非奈利酮可显著降低心血管死亡和心衰住院风险,但需注意其潜在的高血钾风险。荟萃分析进一步证实,盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)在HFrEF和HFpEF中的疗效显著,但使用中需平衡疗效与安全性。此外,STEP-HFpEF研究显示,司美格鲁肽在肥胖相关HFpEF患者中显著改善症状、生活质量和体重,无论是否合并房颤均有相似疗效,同时在降低心血管复合事件风险方面表现良好。崔教授强调,这些研究为全射血分数心衰患者的个体化治疗提供了重要依据,进一步明确了早期干预、多药优化及症状管理在心衰综合管理中的关键作用。

四、心衰合并高钾血症管理
崔翰斌教授在讲座中强调,高钾血症在心衰患者中的重要性及其对治疗的影响。研究显示,高钾血症显著增加全因死亡率及心血管事件发生风险,同时限制了RAAS抑制剂在HFrEF患者中的使用。新型钾结合剂如环硅酸锆钠(SZC)展现出优化高钾血症管理的潜力,不仅有效降低血钾水平,还支持患者耐受目标剂量的MRA治疗,进一步改善预后。这些发现表明,高钾血症的有效管理是优化心衰综合治疗的关键。

2024ESC血压升高和高血压管理指南解读
王利宏教授对《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》进行了详细解读,并探讨了其在临床管理中的实践价值。他强调,高血压依然是全球心血管疾病(CVD)的首要危险因素,而目前的管理现状仍未达理想水平。根据INTERASPIRE研究数据,61%的冠心病患者血压≥130/80 mmHg,提示二级预防的管理亟待加强。

新指南的主要变化
新版指南提出了“尽早干预,全程管理”的理念,并在诊断、分级和治疗策略上做出了多项重要优化。新增了“血压升高”这一分类(SBP 120-139 mmHg),强调对早期患者的识别与干预,同时取消了传统1至3级高血压的分级方式,简化为“血压升高”和“高血压”(SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg)。指南还推荐动态血压监测(ABPM)和家庭血压监测(HBPM),以提高诊断精度并优化随访过程。

以患者为中心的管理策略
新指南特别强调以患者为中心的个性化管理模式。通过SCORE2/SCORE2-OP模型进行10年CVD风险预测,结合患者的性别、年龄及并发症情况进行治疗决策。对高风险患者,指南建议强化降压治疗,优先采用联合低剂量三联疗法,以实现更高的血压控制目标。

特殊人群与个性化管理
针对特殊人群,指南提供了详细的个性化管理建议。青年患者:重点关注继发性高血压筛查及长期控制。超高龄患者:推荐低剂量联合治疗,减少不良事件风险。CKD患者:新增SGLT2i作为I级推荐药物,并强调RAAS抑制剂的核心作用。DAPA-CKD研究表明,SGLT2i可显著降低终末期肾病、心血管死亡及全因死亡的风险。妊娠期患者:推荐低剂量药物联合治疗,保障母婴安全。

药物治疗的新证据与策略
在药物治疗策略上,新指南推荐以低剂量三联疗法为起始治疗方案,包括ACEi/ARB、CCB和利尿剂的组合。β受体阻滞剂仅在特定情况下优先使用(如冠心病或心衰患者)。对无法耐受联合用药的患者,建议灵活调整剂量,并通过加强随访改善患者依从性。此外,对于糖尿病合并高血压患者,指南特别推荐SGLT2i和MRA,以更有效地降低心血管和肾脏并发症风险。

长期管理与降压目标
新版指南提出的目标血压为120-129 mmHg(若患者耐受),对无法耐受者可灵活调整至“尽可能低”的范围。对已达标患者,建议至少每年随访一次,同时结合生活方式干预,包括限制钠摄入、戒烟限酒以及每周150分钟的中强度有氧运动,以进一步优化血压管理效果。

急性期和高危患者管理
对于脑卒中或急性高血压患者,指南建议将收缩压控制在140-160 mmHg范围内,以降低再发风险;血压>180/110 mmHg时需紧急降压。高危患者需通过精准风险评估和动态监测优化治疗策略。

ESC指南与ESH、中国指南的对比
ESC指南在血压分类和管理目标上提出了重要更新。与ESH和中国指南相比,ESC指南新增了“血压升高”这一分类(SBP 120-139 mmHg),并取消了传统1-3级高血压的分级方式。中国指南和ESH指南则更倾向于对“正常血压”的细化管理。ESC指南进一步将130/80 mmHg以下的目标适用于所有高血压患者,而ESH和中国指南则更聚焦于高危患者。在治疗启动标准上,ESC和中国指南均推荐在血压达到130/80 mmHg时启动药物治疗,而ESH指南强调以生活方式干预为基础,保留在140/90 mmHg时的启动标准。此外,ESC指南特别强调通过SCORE2评估10年CVD风险,指导治疗决策和目标调整,这与中国指南和ESH指南的评估方法有所不同。

血压管理的新型疗法与药物潜力
在血压管理的新型疗法方面,ESC指南也关注了一些新药物的潜力。非奈利酮作为新型MRA药物,初步研究显示其有效的降压作用。醛固酮合成酶抑制剂Baxdrostat在2期临床试验中也展现出显著的降压效果,为解决难治性高血压问题提供了新方案。此外,双重内皮素受体拮抗剂阿普昔腾坦的研究显示,其在降低血压效果优于安慰剂。RNA药物Zilebesiran则凭借长达6个月的降压持续作用成为另一项备受瞩目的治疗选择。

ESC指南的重点总结与未来展望
ESC指南在强化降压目标和全程管理方面提出了更高要求。例如,将血压目标定为120-129 mmHg,同时强调根据患者耐受性调整目标,以遵循“尽可能低”的ALARA原则。此外,指南引入“血压升高”这一新分类,进一步强化对高血压前期患者的早期干预和CVD风险评估,从而推动治疗前移。ESC指南还着眼于从筛查到治疗的全流程管理,特别是在特殊人群和难治性高血压领域中提供更精准的指导。王教授指出,未来如Baxdrostat等新型药物的推广应用,或将显著改善难治性高血压患者的治疗效果,进一步推动高血压管理向精准化、个体化迈进。

心衰患者综合管理新启示
梅婷婷教授通过“达格列净临床应用一例”病例分享深入探讨了达格列净在心衰综合管理中的临床应用,为优化治疗策略提供了新启示。
病例概述
患者为76岁女性,既往有重度阻塞性肺通气功能障碍病史,同时伴有反复的胸闷、喘息及夜间呼吸困难等心衰症状。多次心功能失代偿导致患者频繁入院治疗。2023年心脏超声提示左室腔扩大,射血分数(LVEF)最低降至27%,强化治疗后虽有所改善,但症状反复。急诊检查显示患者NT-proBNP水平显著升高(20972.3 pg/ml),结合心电图和超声结果,明确诊断后入院接受强化治疗。

入院检查与诊断
辅助检查结果表明,患者心功能严重受损:双房增大、左心功能减低、左室腔扩大及肺动脉压力增高,同时合并房颤和完全性左束支传导阻滞。NT-proBNP水平为20972.3 pg/ml,提示心衰严重恶化。此外,冠脉造影结果显示轻度冠状动脉狭窄,无明显血流障碍。

治疗过程与疗效评估
患者入院后接受以达格列净为核心的综合治疗,同时联合使用美托洛尔、地高辛及螺内酯等抗心衰药物。治疗后,患者的NT-proBNP水平显著下降,从入院时的11611 pg/ml降至3038 pg/ml,LVEF则从2023年5月的27%逐步提升至2024年5月的55%。心脏超声显示左心室腔缩小,三尖瓣及肺动脉压力指标均显著改善。

临床启示
病例显示,达格列净作为SGLT2抑制剂,在改善心功能和降低NT-proBNP水平方面效果显著。联合抗心衰药物的综合治疗策略,不仅提高了患者的LVEF,还显著缓解了心衰症状,优化了患者预后。该病例为达格列净在心衰管理中的临床应用提供了重要参考,突出了其在改善心功能及长期管理中的核心地位。

SGLT2抑制剂的指南推荐
梅婷婷教授介绍了SGLT2抑制剂在最新指南中的推荐地位。2023 ESC指南将SGLT2抑制剂纳入心衰患者的四联治疗,与ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA联合使用,适用于射血分数降低型(HFrEF)、中间型(HFmrEF)和保留型(HFpEF)心衰患者,不依赖糖化血红蛋白(HbA1c)水平的控制。指南还将其作为合并心衰或慢性肾病(CKD)的糖尿病患者的I类A级推荐药物,并建议在额外血糖控制需求时联合GLP-1受体激动剂(RA)使用。

研究证据支持
SGLT2抑制剂的心血管和肾脏获益得到了多项重要研究的验证。
  • 心血管获益:
    DAPA-HF研究:达格列净在NYHA II-IV级HFrEF患者中显著降低心血管死亡和全因死亡的风险。
    EMPEROR-Preserved和DELIVER研究:在HFpEF患者中,SGLT2抑制剂分别减少了21%和18%的心血管死亡或心衰住院事件风险。
    Meta分析显示,无论是否合并ASCVD,SGLT2抑制剂均可显著降低MACE风险。

  • 肾脏保护:
    EMPA-KIDNEY研究表明,SGLT2抑制剂在不同eGFR水平的CKD患者中显著降低肾功能恶化或心血管死亡风险。

临床应用的风险与管理
  • 尿路感染
    SGLT2抑制剂可能增加泌尿和生殖道感染的风险,但严重感染的风险较少。临床建议避免将感染作为绝对禁忌,复发性感染患者需评估后谨慎使用。

  • 糖尿病酮症酸中毒(DKA)
    研究显示,SGLT2抑制剂相较于DPP-4抑制剂可能增加DKA风险,尤其是卡格列净。临床应关注糖尿病患者的酮症风险。

  • 肾功能不全
    SGLT2抑制剂适用于eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²的患者,治疗初期可能导致eGFR轻微下降,但长期无显著不良影响。若发生急性肾损伤,应暂时停药,待症状缓解后可恢复使用。

总结与临床启示
SGLT2抑制剂在心血管和肾脏保护方面的显著作用得到了强有力的研究支持,其在糖尿病、心血管疾病和CKD管理中的核心地位已被指南明确。尽管存在尿路感染和DKA等潜在风险,但通过适当的评估和监测,大多数患者可从中获益,为心衰患者的综合管理提供了重要支持。

讨论环节
在本次讨论环节中,专家们围绕两个预定话题展开了深入探讨。

话题一:心衰GDMT与临床实践的差距及其原因
毛威教授结合实际病例,探讨了心衰患者的药物治疗挑战。以下为病例总结:

一名86岁的女性患者因心衰入院,超声心动图显示EF值为22%。患者血压维持在120/80 mmHg左右,入院时肾功能较好(EGFR约为40),但在治疗期间使用了达格列净、诺欣妥、美托洛尔、螺内酯和呋塞米等心衰四联药物后,出院后复诊发现肾功能急剧恶化,肌酐从100μmol/L升至240μmol/L。经过停药和补液治疗后,肾功能恢复到较稳定水平。

对此病例,毛威教授指出以下问题:老年心衰患者使用心衰药物时需特别关注肾功能基线和容量管理。肾功能下降在心衰药物使用早期较为常见,尤其是RAS抑制剂、SGLT2抑制剂及螺内酯。虽然这些药物对心脏和肾脏长期有益,但短期内可能导致急性肾损伤。建议在类似情况下优先停用对容量管理和肾功能影响较大的药物,如呋塞米和螺内酯,并密切监测患者的EGFR变化。

崔翰斌教授也补充指出,心衰GDMT与临床实践的差距不仅来自药物机制限制,还与患者共病情况、药物获取难度及医生认知等多方面因素相关。例如血压、血钾水平和肾功能不全,常成为药物使用的主要障碍。同时,医疗资源不足及患者依从性差也进一步拉大了实践与指南的距离。

话题二:HMOD的检查与诊断改进
在高血压导致HMOD的检查和诊断方面,在场专家一致强调以下改进方向:提高对患者心、肾等靶器官损害的早期识别能力,尤其在轻度肾功能损伤(如EGFR下降)阶段更需重视。强调使用更灵敏的指标(如EGFR而非单纯肌酐水平)评估肾功能,以避免漏诊或低估肾损伤程度。优化造影剂使用和术前术后的水化管理,以减少急性肾损伤的发生。目前关于SGLT2抑制剂在肾功能严重受损患者(EGFR低于20)中的应用仍缺乏证据,正在进行的研究可能为未来治疗提供更多参考。在现阶段,需严格遵循指南,合理评估患者肾功能基线,避免过度用药导致风险。

总结
会议最后,毛威教授总结道,本次培训会聚焦于心血管疾病的规范化诊疗及管理,主题涵盖心衰中心标准化诊疗路径的构建、ESC前沿进展解读、高血压与心衰综合管理等关键领域,旨在推动我国心血管疾病诊疗质量的均质化和标准化。通过专家讲解和案例分享,会议不仅深入解读了最新的ESC指南和国内心衰管理现状,还系统梳理了高血压、ASCVD、心衰等领域的前沿研究成果,突出了精准化、个体化治疗的重要性。与会专家围绕心衰综合管理中的药物优化、容量管理及共病控制等核心问题展开讨论,为提升临床医生的综合管控能力提供了重要支持。此次培训会的意义在于搭建起临床医生与国际指南、前沿研究之间的桥梁,助力医疗实践与指南推荐的有机结合,推动心血管疾病诊疗体系的升级。同时,通过病例展示和学术探讨,会议进一步强化了临床医生对复杂病例的综合诊疗能力,为实现健康中国的战略目标提供了实质性支持,为患者带来更加科学、规范的医疗服务。

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