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11月5日，心衰中心标准化诊疗路径和规范化防治体系项目——新质控标准培训会会议线上召开，广西壮族自治区人民医院胡昌兴教授、钦州市第二人民医院蓝子深教授、广西医科大学第二附属医院招晓俊教授、广西玉林市第一人民医院赵艳梅教授出席会议，带来了精彩的学术分享。
蓝子深教授指出，过往高血压的治疗方案主要为联合用药管理，但在2024ESC大会上公布的GMR×2（替米沙坦、氨氯地平和吲达帕胺的单片复方制剂）的两项Ⅲ期研究显示，与安慰剂相比，单片复方制剂降压的有效性是明显提高的，在使用四周后，血压140/90mmHg的达标率70%；从基线开始到12周，与二联降压药相比，低至标准剂量的GMR×2的血压降幅更大，从门诊监测结果看，第12周时，GMR×2血压控制达标率70%。
QUADRO研究是新四联复方制剂（SPC）治疗难治性高血压患者中的首个研究，旨在评估SPC的两种剂量的临床疗效和安全性。研究结果显示，相较于三联疗法，SPC（P/I/A/B）四联疗法诊室收缩压降压幅度更明显，平均降幅为8.04mmHg（P＜0.0001）且安全性良好；SPC四联疗法在降低24h动态血压和坐位舒张压方面优于三联疗法，血压控制率66.3%优于三联疗法。
原发性醛固酮增多症是常见的内分泌高血压，患病率较高，治疗困难程度较高，这类患者的诊断需要关注肾素/醛固酮的值，是近年心血管领域较为关注的方向。
既往建议心梗患者长期服用β受体阻滞剂用以改善预后、预防心衰以及改善心脏重塑，但其在心梗患者中应用的适当持续时间尚不清楚。ABYSS试验为验证“中断长期β受体阻滞剂治疗可以减少副作用和改善并发症心肌梗死患者的生活质量”这一假设，研究结果显示，随访三年，与持续使用方案相比，β受体阻滞剂中断治疗并未改善患者报告的生活质量，并且与心绞痛风险的增加相关，导致更多的住院和冠状动脉介入治疗。
BRING-UP预防研究旨在提高记录的动脉血栓时间患者遵循指南用药的依从性，缩小临床实践和指南的差距。整个项目共分7个阶段，2024ESC大会上公布第二阶段的初步数据分析。结果显示，基线时，仅32.6%的患者LDL-C达标；出院时高强度他汀类药物被广泛使用，且通常与依折麦布联合使用。
SWEDEHEART注册研旨在探索心肌梗死后non-HDL-C水平与不良心血管结局之间的关系。研究结果显示，随访1年后，在2个月随访时non-HDL-C水平达标并在1年随访时持续保持达标的患者（即早期且持续达标），主要不良心血管事件风险最低。
蓝教授因临时有患者需收住入院，中断分享。
赵艳梅教授带来一例扩张型心肌病的病例分享，通过病例探讨从心衰患者早期干预看药物治疗的启用时机。患者男性37岁，主因颜面部、双下肢水肿半月入院，伴活动后气促，有咳嗽，夜间明显，偶有少量粉红色泡沫痰。患者入院前曾于外院行心电图检查，提示频发室早，诊断“1.心功能不全，2.扩张型心肌病，3.心律失常 频发室性期前收缩，4.高尿酸血症”，予强心、利尿、护肾等治疗，患者颜面部、双下肢水肿缓解，偶有咳嗽，干咳为主，活动耐量下降。为求进一步诊治入院。既往体健，有吸烟史，3-5支/天，现已戒烟2个月。门诊心脏彩超示LVEDD 64mm，EF24%。入院完善相关检查诊断为：1.扩张型心肌病，2.慢性心力衰竭（HFrEF），3.心功能Ⅱ级，4.高尿酸血症。
患者左心腔超声造影+心肌灌注显像结果示，左室壁运动幅度普遍减弱，心肌灌注峰值后各节段心肌灌注良好，Flash后各节段心肌未见灌注延迟，考虑扩张型心肌病可能。在治疗过程中，赵教授对患者的全身状况进行综合评估，提出问题：患者年轻，心肺功能比较差，预后差，如何提高患者生活质量，改善预后？
心脏康复有运动（核心）、营养、心理、戒烟、药物（基础）五大处方，增强型体外反搏是为本例患者采取的重要辅助手段。赵教授通过多学科合作，采取综合干预手段，以期改善患者生活质量，降低再发心血管事件和死亡率。
患者出院两周后返院随访，双下肢水肿解除，胸闷气紧明显减轻，随后根据患者随访结果调整用药，嘱咐患者进行必要的康复训练，营养科辅助制定低嘌呤心衰饮食，同时也对患者进行心理评估，患者无焦虑抑郁。
出院次年二月随访，患者诉曾有昏迷，血压70+/40+mmHg，心电图结果示无心律失常，综合患者用药，赵教授考虑患者因低血压晕厥，故停用ARNI，加用地高辛。同年三月，患者随访检查结果示左室偏大，EF23%较前没有明显改善，心脏整体有缩小，肺动脉压17mmHg，患者综合结果处于好转状态。如何进行下一步治疗？
在HFrEF中，SGLT2i与维立西呱作用机制互补，联合使用对改善患者心衰有效。多指南共同指出，心力衰竭患者应尽早予以有循证证据支持的药物治疗，尽早起始，尽早接受，尽早优化滴定；建议出院前病情稳定后即可优先启动最佳口服药物治疗。
Lancet汇总分析结果显示，新四联疗法能够降低主要心血管事件发生风险并延长生存时间4-6年。两项研究荟萃分析结果显示，SGLT2i降低EF＞40%心衰患者心血管死亡或首次心衰住院相对风险20%。DAPA-HF&DELIVER汇总分析结果显示，在全射血分数心衰患者中，达格列净在多个终点获益保持一致。2023ESC权威指南推荐（ⅠA类）将SGLT2i用于全射血分数心衰患者治疗。
赵教授指出，心衰是临床常见心血管疾病，心肺耐力减低是其重要表现，早期多渠道联合干预是治疗的关键，全面管理的心脏康复有利于改善患者预后。
招晓俊教授带来《2024ESC血压升高和高血压管理指南》的解读分享。招教授指出，冠心病的危险因素包括吸烟、高血压、高低密度脂蛋白、血糖升高、肥胖、A型性格等，其中高血压占比61%，因而控制血压是心血管病防治重要的一步。
《2024ESC血压升高和高血压管理指南》推荐将血压分为血压非升高（＜120/70mmHg）、血压升高（＜130/90mmHg）、高血压病（＞130/90mmHg）。血压升高和高血压的病理生理涉及环境因素、行为因素、基因、内分泌和多器官系统的复杂相互作用。长期血压升高和高血压可引起多个靶器官损害和不良心血管结局。
血压测量分为诊室血压和诊室外血压（包括家庭血压和动态血压），随着诊室外血压测量的证据越来越多，且在检测白大衣性高血压和隐藏性高血压方面有优势，2024版指南更加关注诊室外血压测量。在有机会的情况下，指南推荐所有成年患者测量诊室和/或诊室外血压。诊室血压测量常用于发现血压升高和高血压的机会性筛查，当筛查诊室血压发现异常时，推荐首选诊室外血压测量以明确血压升高和高血压的诊断。
血压升高的患者可能合并其他CVD风险因素，从而导致10年内发生CVD事件的预测风险≥10%（即足够高的风险），如果仅根据血压水平来决定启动降压治疗的时机，会导致许多高风险患者得不到充分治疗。基于此，2024版指南推荐对血压升高患者进行CVD风险评估以指导治疗决策。
2024版指南新增CVD风险分层评估方法。其中SCORE2与SCORE2-OP评分系统是按照性别划分的风险预测模型，主要适用于欧洲不同的风险地区，其在中国地区的实用性还需要进行检验和评估。
在高血压患者中，约10%为继发性高血压。对于确诊高血压的患者，如年龄＜40岁或有继发性高血压提示症状或体征，应进行继发性高血压筛查以明确病因。对于确诊高血压的患者还需完善相关检查以评估CVD风险、靶器官损害或已确诊的CVD。在降压目标方面，如果患者耐受良好，推荐收缩压目标设定为120-129mmHg；如果耐受性较差，则推荐收缩压目标设定为“尽可能低”，体现了治疗的灵活性，同时也考虑到了临床研究条件下的血压值与日常诊疗测量的血压值并不完全相同。对于重度虚弱、年龄＞80岁高龄患者，由于缺乏循证证据，此类患者指南推荐降压目标还是以130/80mmHg为主。
对于确诊为高血压的患者，无论CVD风险如何，2024版指南都推荐及时启动药物治疗，血压升高患者应基于CVD风险判断是否启动药物治疗，无论血压水平如何，均应采取生活方式干预。指南推荐每周进行≥150分钟的中强度有氧运动，同时新增钾和限制游离糖摄入等，以降低CVD风险。
在药物治疗策略方面，2024版指南提出全新的治疗路径，强调起始联合治疗，低剂量三联治疗后再调整药物剂量，以保证收缩压在三个月内达标。对于血压升高、中度虚弱、有症状的直立性高血压、年龄＞85岁等此类患者，推荐首选单药治疗。鉴于ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、利尿剂和β受体阻滞剂在降低高血压接到的CVD事件中具有充分有理的证据，2024版指南仍推荐这五类药物作为主要降压药物。
在管理高血压等慢性疾病方面，以患者为中心的治疗可提高治疗满意度、依从性以及治疗效果，因此，2024版指南强调高血压治疗应以患者为中心，血压控制稳定者至少每年随访一次。
对于高血压合并CKD患者，2024版指南新增SGLT2i作为ⅠA类推荐。SGLT2i（达格列净）可显著改善CKD患者心肾结局，无论血压基线水平如何，达格列净均能降低心肾终点事件和全因死亡风险，并且获益趋势一致。对于高血压合并心肌梗死、心绞痛、心衰患者，β受体阻滞剂仍为基石杨武；对于高血压合并心衰患者，2024版指南将SGLT2i纳入ⅠA类推荐。
在降压治疗领域，新型MRA、醛固酮合成酶抑制剂、双重内皮素A/B受体拮抗剂、RNAi等多类型的新药正在临床研究中，且展现出了治疗潜力与前景。
赵艳梅教授：目前，国内外的指南均将SGLT2i作为治疗全射血分数心衰的ⅠA类推荐。在临床实践中，SGLT2i主要受到关注的禁忌证是肾功能，患者eGFR＞25%就可以考虑首选SGLT2i。随着达格列净的使用推广，大部分患者使用达格列净副作用较少，肾功能改善等获益明显。
目前临床上发现部分患者，主要为女性患者，在使用达格列净后出现尿路感染或尿感症状，对于此类患者，若患者射血分数不低，能够耐受，则可通过增加患者饮水量消除尿感或尿感症状；对于射血分数不能耐受、饮水量有严格限制的患者，可通过降低使用剂量改善此类情况，若患者绝对不能耐受，则考虑更换药物。
招晓俊教授：SGLT2i临床禁忌证较少，且不会引起电解质紊乱，对患者血压影响较小，在临床使用时没有药物滴定，使用较为方便，多项研究及指南推荐对其治疗全射血分数心衰有强有力的支撑，因而，在临床工作中，只要患者没有肾功能的禁忌证，常规可使用SGLT2i作为治疗心衰的首选药物。
胡昌兴教授：SGLT2i作为治疗心衰的基石药物，适用于全射血分数心衰，在临床使用时可以不用考虑患者的心衰类别，在某些情况下，例如早期心衰、急性心衰、慢性心衰急性发作等β受体阻滞剂使用受限制的情况下，同时患者血压特别低，RASS、ARNI等药物也不能使用，除了常规应用左西孟旦等改善急性心衰症状的药物，早期也可以使用SGLT2i、利尿剂等药物能够使患者的临床情况更早地稳定，有利于后续β受体阻滞剂等药物的启用。对于心衰的治疗来说，尽快将指南推荐的药物滴定到患者的耐受剂量是十分关键的。
