髂动脉瘤切除术
动脉瘤是最常见的引发致残和致死的血管疾病之一。动脉瘤有多种形态、大小及位置，血管外科协会审计报告特别委员会定义动脉瘤为“动脉血管直径超过正常动脉管径50%时的永久性扩张”。
髂内动脉平均直径约为0.54cm；髂外动脉平均直径为0.5-0.9cm；髂动脉动脉直径在性别之间差异较大，女性为0.97-1.02cm，男性为1.17-1.23cm。髂动脉瘤（IA）是指病变发生在髂总动脉、髂内动脉及髂外动脉的动脉瘤，临床上髂动脉瘤多与腹主动脉瘤同时发生（图1）。
图1：CTA显示髂动脉瘤
孤立性髂动脉瘤（ⅡA）是指不伴有腹主动脉瘤的髂动脉瘤，临床上少见，在所有主-髂动脉瘤中，仅有0.6%为单独发生的髂动脉瘤。病变通常主要累及髂总动脉，髂内动脉瘤存在而不伴有髂总动脉瘤的情况很少，髂外动脉瘤极少发生。
髂动脉瘤的治疗方法主要包括外科手术治疗及腔内血管治疗等。
创伤性假性动脉瘤；
感染性髂动脉瘤；
直径为4~4.9cm的髂动脉瘤应择期行修复术；
直径大于5cm的髂动脉瘤应尽快采取修复术；
一切有症状的髂动脉瘤。
完全理解病情的患者及家属不愿手术；
预期寿命不足2年；
外科医师或研究中心的手术结果较疾病自然病程的结局差；
严重并发症使手术风险超过髂动脉瘤自然病程的风险。
通常采取动脉瘤切除术+自体大隐静脉或人工血管移植，重建远端血流通道（图2）。
图2：动脉瘤切除术+人工血管移植
适应证：确诊的髂动脉瘤，直径超过3cm。
手术要点、难点及对策：手术入路包括经腹入路及腹膜后入路。髂动脉瘤同时伴有腹主动脉瘤者，可与腹主动脉瘤一起切除，用分叉型人工血管进行移植，单独发生的髂动脉瘤则施行动脉瘤切除术+人工血管移植。孤立性髂总动脉瘤和髂外动脉瘤处理相对容易，而髂内动脉瘤位于盆腔深部，易于周围脏器粘连，而且髂内动脉盆腔分支较多，手术较复杂。对于两侧髂内动脉瘤应至少重建一侧血运，以保证盆腔血供。
髂动脉瘤腔内血管修复
近年来，血管腔内技术发展迅速，并已经应用于髂动脉瘤的治疗。应用覆膜支架治疗髂动脉瘤创伤小，恢复快，已经应用于越来越多的患者。支架覆盖髂内动脉者应栓塞髂内动脉，以防止内漏发生（图3）。
图3：髂动脉瘤腔内血管修复
覆膜支架的位置是其近心端固定于腹主动脉分叉处，远心端固定于髂总动脉，但需要注意的是：
当合并有髂内动脉瘤状扩张时应同时栓塞髂内动脉瘤；
当合并有腹主动脉瘤或髂动脉瘤无瘤颈时，覆膜支架近心端固定于腹主动脉或腹主动脉瘤颈近心端处，栓塞对侧髂内动脉并结扎对侧髂外动脉；同时行股-股人工血管转流术，建立对侧被覆膜支架隔绝的肢体血管的血流。
覆膜支架的位置要求其近心端固定于髂总动脉，远心端固定于髂外动脉，同时栓塞髂内动脉分支。
可参照单侧髂动脉瘤的治疗方法进行双侧髂动脉瘤介入微创修复，也可按腹主动脉瘤腔内双腿覆膜支架腔内隔绝微创方法进行双侧髂内动脉瘤的修复。
髂动脉PTA+支架手术
髂动脉闭塞症按照2000年 TASC的分类法可分成四种类型。
位于单侧或双侧髂总动脉或髂外动脉，长度<3cm的单个狭窄段。
位于总和髂外动脉，不累及股总动脉，长度3~10cm的单个狭窄段；位于髂总和（或）髂外动脉，不累及股总动脉2个长度<5cm的狭窄段；单侧髂总动脉闭塞。
位于双侧髂总和（或）髂外动脉不累及股总动脉，长度5~10cm的狭窄段；单侧髂外动脉闭塞，不累及股总动脉；单侧髂外动脉闭塞，并累及股总动脉；双侧髂总动脉闭塞。
单侧髂总、髂外和股总动脉多发长度>10cm的狭窄段；单侧髂总和髂外动脉闭塞；双侧髂外动脉闭塞；包括腹主动脉和双侧髂动脉广泛病变者；髂动脉狭窄，伴有腹主动脉瘤，或者有腹主动脉瘤和髂动脉其他病变需一并手术者。
随着介入技术的广泛开展，前三型均可尝试PTA+支架治疗（图4）。
图4：髂动脉PTA+支架手术
A.术前CTA检查；B.术后造影
主-髂动脉旁路术
主髂动脉闭塞性病变的标准术式为人工血管的旁路移植，包括主-髂、主-股动脉转流、腋-股动脉转流及股股转流术。其中，主-股动脉和股-股动脉旁路重建最常见，主要是因为股动脉显露较为方便，血管吻合也方便。
主髂动脉旁路手术的要点在于吻合口的方式及移植物的选择。主动脉近端的血管吻合可用端端吻合和端侧吻合。一般端端吻合用于有瘤样病变或腹主动脉闭塞已累及肾动脉水平的患者。特殊情况下可做端侧吻合，如需要保存肠系膜下动脉等情况。远端的吻合一般都采取端侧吻合（图5）。
选择移植物的口径也很重要，如果移植物口径大于流出道的管腔，那么血流在移植物内就会缓慢，血栓形成的风险增大。
图5：主-髂动脉旁路术
文章来源：
李毅清，刘昌伟.《血管外科手术要点难点及对策》
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