从解剖学角度来说，只要不影响重要分支的血供，腔内治疗的覆膜支架可以在主动脉任意段应用。覆膜支架治疗主动脉夹层的原理是支架的带膜部分封堵了主动脉内膜的撕裂口，挡住了主动脉内高压血流进入假腔，致使假腔内压力迅速降低，假腔内形成血栓，从而降低假腔因持续压力升高而导致破裂的概率。远期来看，假腔内血栓逐渐机化，动脉壁重塑，从而修复主动脉壁。早期的夹层修复术强调内膜破口的即时封堵，并由于器材所限需要避开弓部分支动脉和远端的内脏动脉。随着腔内治疗理念和腔内器材的进步，累及弓部分支动脉的夹层可以使用烟囱、开窗和分支支架技术（图1）。
图1：腔内修复主动脉弓部病变
A.烟囱技术；B.开窗技术；C.分支支架技术
1.入路血管准备
左肱动脉
早期的腔内修复术为了便于真假腔的辨别和方便术中造影，会在左侧肱动脉进行穿刺，放置5F穿刺鞘后使用5F标记猪尾导管由左侧肱动脉经左腋动脉和锁骨下动脉将0.035导丝和导管送至升主动脉造影，确定破口位置和进行主动脉数据测量。
左颈总动脉
如需在左颈总动脉内植入支架，则需要预先解剖左颈总动脉。一般采用胸锁乳突肌前缘切开，向外侧牵拉开胸锁乳突肌，在其深面暴露颈总动脉，过带控制。也可采用经胸锁乳突肌切口切开部分胸锁乳突肌。颈部血运丰富，且术中需要使用肝素，故解剖和缝合时一定注意彻底止血。
右肱动脉
需要在无名动脉内植入支架时，可以从右侧肘窝尺侧切开暴露右侧肱动脉（见图2）。过带控制后一般需要放置10F穿刺鞘，导管导丝进入右腋动脉、右锁骨下动脉直至头臂干动脉。应选择合适支架长度，远端避免达到右颈总动脉和右锁骨下动脉分叉处。支架释放完毕后退出10F穿刺鞘，必须使用Prolene线缝合穿刺口。
图2：肱动脉
A.肱动脉位置；B.肱动脉分支（铸型）
股动脉
后期由于真假腔判断的熟练多数TEVAR可以直接切开股动脉，穿刺成功置5F鞘后从股动脉送入0.035导丝和5F标记猪尾导管直接至升主动脉造影（见图3）。
图3：股动脉的毗邻
2.确认第一破口
在动脉造影的动态图像中可以见到真腔有一处犹如喷发的火山状的造影剂向外溢出口，充填假腔，延时后使整个假腔显影。这一“火山口”处便是内膜破口（图4）。喷血量的多少是由通过裂口血液的流量和流速决定的。多数患者很容易发现第一破口。因为破口多见于胸主动脉的外侧，只要X线的投照方向与裂口处真假腔隔膜呈切线位就很容易观察到破口的部位。多数情况下使用左前斜45°~50°可以较好地将主动脉弓展开，也可较清楚地明确破口位置和弓上3分支的具体位置关系。但有的患者因破口位置特殊，较难用合适的投照角度分辨破口位置，此时需要结合CTA，以及术中导管导丝推进感觉和经常手推造影剂“冒烟仔细分辨真假腔和辨明破口位置。务必保证导管导丝进入真腔，100%确定真腔之前切不可贸然释放支架。
图4：造影显示破口位置
3.术中定位
确定进入真腔和破口位置后，在释放支架之前必须确定好支架释放位置。定位方法包括利用体内标记物（如骨性标志物、气管插管等）、在显示屏上进行标记或利用软件进行标记等。根据需要对左锁骨下动脉开口、左颈总动脉或头臂干动脉开口进行标记。
文章来源：
汪忠镐 舒畅《血管外科临床解剖学（第2版）》
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