成年人的症状性深静脉血栓形成（DVT）的年发病率约为每10000人中5-20例。血栓形成可引起静脉血流阻塞，导致静脉壁和瓣膜受损，并引发静脉阻塞、反流或两者兼有，最终导致血栓后综合征（PTS）。PTS是DVT后常见的慢性并发症，特别是在髂股静脉，其发生率约为20%-50%，其中有10%的病例归类为严重PTS。
PTS的临床表现通常包括下肢沉重、疼痛、肿胀和瘙痒，站立或行走时症状加重，其他体征还包括：色素沉着和静脉性溃疡；这些都会对患者的生活产生影响。由于PTS是一种不可逆且治疗方式有限的疾病，因此意识PTS的高风险因素并实施预防策略至关重要。
目前已有多项研究确定了PTS的风险因素，其中包括：髂静脉血栓形成、抗凝治疗不充分、高体重指数（BMI）、复发性DVT和恶性肿瘤。
现有指南建议将抗凝作为大多数近端DVT患者的初始治疗选择。然而，对于有症状的混合型血栓和低出血风险的患者，建议采用导管溶栓（CDT）或早期血栓清除联合药物机械血栓清除术（PMT）来减少PTS的发生。
近年来剂量和给药方法的进步提高了CDT的安全性。一项系统性综述发现，与单独接受CDT的患者相比，接受连续PMT治疗的患者术后2年内的大出血并发症和PTS发生率较低。因此，接受抗凝和血管内治疗（EVT）的近端血栓形成患者的PTS发生率显著降低。而混合型下肢深静脉血栓形成的特征是近端和远端血栓形成，导致的静脉流入和流出均阻塞。这种疾病表现出与相对较差的预后相关的更复杂的临床病理生理学。
近年来，标准抗凝联合CDT、PMT和髂静脉血管成形术显著改善了临床结局。但仍有一些患者在随访期间会出现PTS，因此需要提高警惕。本研究旨在研究急性混合型下肢DVT患者EVT后的基线特征、治疗策略、节段性静脉通畅率与PTS发生风险之间的相关性。
多因素COX回归分析显示，在接受血管内治疗的广泛性混合型下肢深静脉血栓形成（DVT）患者中，残余腘静脉血栓（RPVT）（HR 4.93；95%CI 1.61-15.11）是治疗后发生血栓后综合征（PTS）的显著危险因素。此外，亚组分析也进一步证实，RPVT仍然是PTS的风险因素。
研究人群及方法
该回顾性研究纳入了2020年1月至2022年12月期间诊断为急性混合型下肢DVT，且接受EVT治疗的患者，并在术后通过超声检查和Villalta量表评估以门诊形式进行监测。探讨了EVT后6个月的超声结果与PTS发生之间的相关性。根据患者临床评估结果，将患者分为PTS组和非PTS组。以比较两组患者的基线特征、治疗细节和超声检查结果。同时还分析了术前存在髂静脉狭窄的患者亚组中PTS的发生情况和风险因素。
研究结果
患者特征
本研究最终共纳入128例患者，其中10例因持续性髂静脉血栓形成而被排除。随访期间，有15例患者失访，因此最终共纳入103例患者进行分析（图1）。该队列包括43例男性和60例女性，平均年龄为63.1±15.1岁。其中，25例患者（24.3%）最终进展为PTS。PTS组与非PTS组在下肢DVT部位、术前血栓形成位置或术前髂静脉狭窄方面未观察到显著差异。但是，在术前血栓形成等级和残余血栓位置方面存在显著差异。后续的超声检查也显示，进展为PTS的患者发生完全静脉阻塞的可能性更高（表I）。
图1
表I
PTS发生的处理和残余血栓形成特征
研究没有观察到PTS的发生与血栓清除方法（包括CDT和PMT）之间的显著相关性。所有患者均接受了标准抗凝治疗。大多数患者在EVT后使用压力袜。EVT术后6个月，PTS的发生率与腘静脉（RPVT）（P<0.001）、股静脉（P<0.001）和股总静脉（P<0.001）的残留血栓形成显著相关。然而，有PTS和没有PTS的患者之间的残余小腿静脉血栓形成没有显著差异（表II）。
表II
残留腘静脉血栓形成与PTS之间的相关性
单变量回归分析显示，术后腘静脉、股静脉和股总静脉中的残留血栓会增加发生PTS的可能性。但多因素分析也发现，残余股静脉和股总静脉血栓形成与PTS的发生无统计学意义。相比之下，多变量Cox回归分析表明，EVT治疗后六个月，残留型近端静脉血栓（RPVT）的风险比（HR）为4.93（95%CI 1.61-15.11；P=0.005）。此外，术前髂静脉狭窄亚组的风险比（HR）为3.21（95%CI 1.11-9.33；P=0.032）。（表III）。
表III
亚组和敏感性分析
为验证结论的一致性，并考虑到混合型下肢DVT中髂静脉狭窄的比例较高，研究对术前髂静脉狭窄的患者亚组进行了进一步的分析，结果显示，两组在性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、冠心病、下肢DVT部位、术前血栓形成部位以及住院时间方面无显著差异。两组均无血栓形成倾向和癌症，所有患者术后均使用压力袜。大部分PTS患者在腘静脉、股静脉和股总静脉中存在残留血栓形成。多变量COX回归分析显示，EVT后6个月的RPVT是PTS的显著风险因素（HR 4.48；95%CI 1.27-15.84；P<0.020），而髂静脉支架置入是PTS的保护因素（HR 0.29；95%CI 0.09-0.95；P<0.040）（表IV）。
表IV
建立预测PTS风险的列线图
为提升临床应用的便捷性以及更直观展示模型中每个预测变量的贡献度，我们以未发生PTS作为结果，开发了列线图，从而直观展现每个变量对PTS风险的影响。基于单变量和多变量Cox回归分析，构建的列线图纳入了来自推导数据集（图2）的七个预测变量。每个患者的总分数会随着残留型近端静脉血栓（RPVT）、股静脉残留血栓、股总静脉残留血栓、年龄≥60岁、身体质量指数（BMI）≥28以及术前完全血栓形成等因素的出现而降低。其中，RPVT对发生PTS可能性的影响最大。
图2
结论
研究表明，广泛混合型下肢DVT患者经EVT后，RPVT和PTS之间呈正相关。RPVT患者可能需要加强监测和积极的治疗干预，以降低PTS的风险。
文章来源：
Qiu J, Ai W, Gu W, et al. Residual popliteal vein thrombosis after endovascular treatment of mixed-type lower extremity deep vein thrombosis is relevant to post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. Published online November 8, 2024. doi:10.1016/j.jvsv.2024.102002
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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