升主动脉瘤是指升主动脉增宽超过一倍以上，或升主动脉直径在3.5cm以内，但扩张超过50%以上进而形成的动脉瘤。它并不是真正的肿瘤，而是由于主动脉壁中层囊性变性、薄弱，导致动脉壁局部或弥漫性扩张而形成的瘤样病变。
升主动脉瘤的形成与多种因素有关，主要包括：
高血压：长期高血压状态会导致主动脉壁承受过大的压力，从而增加动脉瘤的发病风险。
主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄会导致血液在升主动脉内滞留，增加主动脉壁的压力，进而促进动脉瘤的形成。
年龄因素：随着年龄的增长，主动脉壁会发生退行性变，导致中层囊性变性和薄弱，从而增加动脉瘤的发病风险。
其他因素：病原微生物感染、外伤、梅毒性主动脉炎以及动脉粥样硬化等也可能导致升主动脉瘤的形成。
其症状可能包括：胸痛、呼吸困难、声音嘶哑、上肢肿胀以及主动脉瓣关闭不全等。
胸痛：当动脉瘤压迫周围组织或侵犯邻近器官时，会引起炎症反应和神经反射性疼痛，表现为胸骨后出现钝痛或绞痛。
呼吸困难：当动脉瘤压迫气道时，可能导致通气受限，从而引发呼吸困难的症状。
声音嘶哑：若动脉瘤较大，会压迫邻近的食管和喉返神经，影响正常功能，进而发生声音嘶哑的情况。
上肢肿胀：当动脉瘤压迫锁骨下动脉或颈总动脉时，会影响血液回流，导致上肢静脉压升高，进而引起肢体远端水肿。
主动脉瓣关闭不全：动脉瘤的存在可能导致瓣膜结构受损或移位，使心脏在收缩时无法完全关闭，导致部分血液反流到左心室，造成心脏负荷增加。
升主动脉瘤的治疗方案包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗：主要目的是控制血压和心率，减轻主动脉壁的压力，从而减缓动脉瘤的扩大速度。常用的药物包括抗高血压药物和β受体阻滞剂等。但需要注意的是，药物治疗并不能根治动脉瘤，只能作为辅助治疗手段。
手术治疗：对于直径较大、症状明显或存在破裂风险的升主动脉瘤，通常需要采用手术治疗。手术方式包括普通的开胸手术、血管腔内修复术和复合手术等。其中，开胸手术是传统的治疗方法，可以彻底切除病变的主动脉段并用人工血管替代；血管腔内修复术则是一种微创手术，通过股动脉将覆膜支架和人造血管复合物引入主动脉瘤内，以防止主动脉瘤破裂。具体手术方式的选择需要根据患者的具体情况和医生的评估来决定。
升主动脉瘤的手术治疗应根据动脉病变累及的范围、主动脉根部和主动脉瓣的情况，结合病因、病理改变及患者预期寿命制订不同手术方案。
患者呈仰卧位，手术切口字左侧胸锁乳突肌前缘开始经胸骨至剑突（图1）。
图1：升主动脉手术切口
显露升主动脉：切开皮肤、皮下组织，暴露胸骨，钝性分离胸骨后软组织，锯开胸骨，切开心包，两侧各缝数针与胸壁切口旁软组织固定，即可暴露升主动脉和主动脉号（图2）。
图2：暴露升主动脉和主动脉弓
该术式适用位于冠状动脉开口远端的升主动脉瘤、单纯累及升主动脉段的主动脉夹层，而主动脉瓣和主动脉窦部均无病变者。不宜用于马凡综合征患者。
该手术可在常温体外循环下进行。与胸正中做一切口暴露心脏，经右房插上下腔静脉引流管。
于近头臂动脉处阻断升主动脉，纵向切开瘤样升主动脉，清除附壁血栓，冠脉灌注心脏停搏液。
将人工血管分别与升主动脉近远端行端-端吻合，排气后松钳，瘤壁可包绕在人造血管外。
该术式适用于升主动脉病变累及主动脉瓣关闭不全，主动脉窦部扩大不明显、主动脉根部近瓣环血管质地尚正常，左右冠状动脉开口无明显上移者。由于遗留了冠状动脉开口以下扩张的动脉壁，此处有潜在扩张甚至破裂的风险（图3）。
图3：Wheat手术
Bentall手术
即升主动脉、主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植术，该术式适用于主动脉根部病变导致瓣环扩大而产生瓣膜关闭不全，同时左右冠状动脉开口上移者。尤其多见于囊性中层坏死和马凡综合征患者。
术中用带人工瓣膜的复合人工血管替换升主动脉和主动脉瓣，并进行管状动脉开口移植（图4）。此术式为马凡综合征根部瘤首选的治疗方法。
图4：Bentall手术
Cabrol手术
与Bentall手术的差别在于将一段小管径的人工血管两端与左右冠状动脉开口吻合，再将此段人工血管吻合于升主动脉代用物上（图5）。该术式适用于冠状动脉开口位置低，与带瓣管道直接吻合有困难者，以及以前手术有瘢痕形成，需避免过多游离者。不足处为小口径人工血管易形成血栓或扭曲影响冠脉供血。
图5：Cabrol术
David手术（保留主动脉瓣的根部替换术）
适用于主动脉瓣叶结构和功能良好的患者，可避免带瓣人工血管替换术后抗凝血并发症的发生，但术后存在主动脉瓣反流需再次手术的风险。
可分为David Ⅰ型手术和David Ⅱ型手术。
David Ⅰ型手术是在主动脉瓣正下方的左室流经路外侧缝合人工血管，将自体主动脉瓣插入人工血管中缝合。
David Ⅱ型手术是插入人工血管断端切口内，与主动脉瓣环正上方缝合再行构筑Valsalva窦（图6）。
图6：David手术
A.David Ⅰ型手术；B.DavidⅡ型手术
升主动脉成形术
适用于升主动脉最大直径<60mm，扩张部位未累计窦部、主动脉弓及降主动脉者。主要包括无外包裹升主动脉成形术、包裹成形术及改良包裹成形术。
无外包裹升主动脉成形术是在升主动脉右缘呈椭圆形纵行切除部分主动脉壁连续缝合血管。
包裹成形术及改良包裹成形术是用人工血管包裹升主动脉。
两者的区别在于是否切除瘤样扩张的血管壁。
随着腔内治疗技术与器械的快速发展，越来越多的主动脉疾病可以通过腔内治疗得以解决、在某些主动脉疾病的治疗上腔内技术已逐渐取代传统开放手术。但升主动脉特殊的解剖使升主动脉腔内治疗需要满足严苛的条件：
近远端锚定区距离冠状动脉开口≥20mm；
真腔直径≤38mm，主动脉总直径<46mm；
无3-4级主动脉瓣关闭不全；
升主动脉上无冠脉旁路移植物；
对于远端锚定区不足的情况，可对头臂动脉到左颈总动脉采用去分支技术来增加远端锚定区长度（图7）。
图7：局限于升主动脉的夹层动脉瘤，经腔内修复后假腔完全隔绝
这类治疗方法仅见于少数报告，目前国际上达成的共识是：涉及升主动脉的动脉瘤或夹层开放手术仍然是首选手术方案。
文章来源：
汪忠镐 舒畅《血管外科临床解剖学（第2版）》
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