对于淋巴水肿的鉴别诊断通常包括：脂肪水肿、脂质营养不良导致的双下肢对称性肿胀，尤其是肥胖的女性患者，以及因静脉功能不全导致的下肢水肿。脂肪水肿患者可出现凹陷性水肿，但相对于淋巴水肿的凹陷性水肿，脂肪水肿患者虽然小腿和大腿肿胀明显，但足部肿胀不明显。静脉淤血具有慢性含铁血黄素沉积造成的相对特征性的皮肤改变。
在慢性静脉功能不全的鉴别诊断中，患者的病史和临床检查往往起到决定性作用。然而，当临床检查和体格检查都发现有静脉淤血的表现时，伴发的长期静脉高压使淋巴管负荷逐渐增高，从而容易导致继发性淋巴水肿。因此在临床实践中，此类患者往往有慢性混合性淋巴静脉水肿的表现。
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慢性下肢肿胀的鉴别诊断
系统性病因：
▪心力衰竭
▪肾衰竭
▪甲状腺功能亢进症（黏液性水肿）
▪特发性周期性水肿
▪肝衰竭
▪低蛋白血症
▪过敏
▪遗传性血管性水肿
▪药物
①降压药：甲基多巴、硝苯地平、肼苯哒嗪
②激素：雌激素、孕激素
③消炎药：保泰松
④单胺氧化酶抑制剂
局部或区域性病因：
▪慢性静脉功能不全
▪脂肪水肿
▪动静脉瘘
▪蛇或昆虫叮咬
▪血肿
▪类风湿性关节炎
▪软组织肿瘤
▪淋巴水肿
▪先天性血管畸形
▪创伤
▪感染、炎症
▪成瘾
▪术后软组织水肿
▪偏侧肥大
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系统性病因
在评价慢性肢体肿胀患者的病因时，应首先排除系统性病因：
充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎、重度三尖瓣关闭不全等心脏疾病是最常见的导致凹陷性水肿或双侧下肢水肿的系统性病因；
肝衰竭或肾衰竭、低蛋白血症、营养不良以及内分泌紊乱（黏液性水肿）是其他可能导致腿部水肿的病因；
过敏反应、遗传性血管性水肿和特发性周期性水肿等系统性病因较少见，但仍需注意排除；
长期使用利尿剂会导致全身水肿，最常见于四肢和脸部的水肿；
其他可能引起水肿的药物包括类固醇、某些降压药和消炎药。
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静脉功能不全
在肢体肿胀的系统性或局部性病因中，慢性静脉功能不全远比淋巴水肿常见。且髂静脉及下腔静脉起始部位的慢性阻塞可发展成整个下肢的重度水肿（图1）。
近端静脉阻塞的原因通常是深静脉血栓形成、肿瘤或腹膜后纤维化形成压迫静脉。由于淋巴水肿通常是无痛性的，长时间站立或结束一天活动时的静脉高压通常伴有明显疼痛和痉挛。
存在近端静脉阻塞的患者，主诉可能存在行走后出现的大腿或小腿部位呈搏动性疼痛。休息后疼痛缓解，肢体抬高也能迅速缓解疼痛；
存在静脉曲张、色素沉着、硬结或静脉溃疡的患者诊断静脉瓣膜功能不全较容易；
由于静脉淤血引起的慢性皮下组织炎症可能导致淋巴管受损，这类患者通常患有静脉-淋巴混合性水肿。
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血管畸形
先天性血管畸形患者往往存在肢体肿胀，且难以与淋巴水肿区分（图2）。深静脉系统发育异常导致的肢体肿胀且长度增加、非典型性肢体外侧静脉曲张和葡萄酒色痣是Klippel-Trenaunay综合征的特征。虽然软组织和骨骼肥大是因间质增生异常所导致的，但也可伴发先天性淋巴水肿。高分流量动静脉畸形患者的患肢较正常肢体粗而且往往更长。动静脉畸形处皮肤可闻及杂音伴震颤、浅静脉扩张且可触及搏动，远端动脉搏动可能会减弱。
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脂肪水肿
脂肪水肿以大量脂肪组织在皮下沉积为主要特征。患者大多存在肥胖症，其中部分女性患者的脂肪主要沉积在身体下半部分。这些患者通过核素淋巴显像或淋巴管造影来评估淋巴系统功能时，通常会显示正常。
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系统性病因
外伤后反射性交感神经营养不良可能导致肢体肿胀疼痛。由于废用性萎缩，这类患者的肢体可出现不同程度的骨质疏松以及肢体交感神经活性增加。肿胀通常是高输出性淋巴功能障碍的结果，通过核素淋巴显像可发现淋巴运输能力增强（图3）。腘窝囊肿、软组织肿瘤、血肿、腱鞘炎或关节炎等炎症也是肢体局部肿胀的病因，应注意与淋巴水肿鉴别。
文章来源：
卢瑟福血管外科学
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