“
慢性静脉功能失调
”
慢性静脉功能失调包括一系列与静脉有关的疾病，从简单的毛细血管扩张（蜘蛛痣）到网状静脉丛静脉曲张；从由于静脉张力功能失调伴静脉瓣功能不全和腓肠肌泵功能异常导致的下肢水肿到包括皮肤色素沉着、硬化和溃疡形成在内的更严重、更晚期的静脉疾病。部分慢性静脉功能失调包括静脉曲张、水肿、影响下肢的皮肤改变和溃疡，被归类为慢性静脉疾病（CVD）。
有特异性表现的慢性静脉功能失调到静脉功能异常被称为慢性静脉功能不全（CVI）。CVD和CVI的区别在于CVI预示慢性静脉功能障碍的程度更为严重。因此，CVI包括皮肤色素沉着、静脉性湿疹、脂性硬皮病、节段性透明性血管炎（白色萎缩症）、愈合的或活动期溃疡等临床症候群。
01
临床表现
慢性静脉功能失调的典型症状和体征，常与毛细血管扩张征、网状静脉及静脉曲张的临床表现紧密相连。随着血管进行性的扩张和迂曲，静脉曲张会由于血管扩张过程引发疼痛。这些静脉还容易形成浅表血栓性静脉炎，偶尔伴有浅表静脉出血和局部皮肤变薄的现象。
与慢性静脉疾病（CVD）相关的常见症状，通常表现为疼痛、水肿以及下肢溃疡。腿部的不适感常被描述为沉重或隐痛，长时间站立会加剧这种感觉，抬高下肢则使症状有所减轻。此外，在深静脉系统中的慢性阻塞可能会导致静脉性跛行，并伴有严重的小腿痉挛，这是由于活动时引发的劳力性静脉高压所致。
水肿通常发生于足部和脚踝，随着疾病的进展和下肢下垂的体位，液体蓄积蔓延至腿部。单侧水肿的发生可以暗示静脉疾病的发生。一般认为，水肿使间隔内的容量和压力不断升高而引起不适。
此外与静脉疾病相关的皮肤改变也可能发生，这包括：
继发于含铁血黄素沉积的踝区色素沉着；
因真皮和皮下脂肪组织纤维化导致的伴有瘢痕形成和皮肤增厚的皮下脂肪硬化；
以环状分布的象牙白色瘢痕，其周边有毛细血管扩张及色素沉着为特征性表现的白色萎缩症；
此外还增加了其他皮肤问题风险，如湿疹性皮炎、蜂窝织炎、淋巴管炎、腿部溃疡的延迟愈合和溃疡的蔓延。
02
病史
一份详尽的病史记录应涵盖患者的用药史及手术史，这些信息对于分析水肿与溃疡的潜在成因至关重要，特别是当这些症状可能是引发慢性静脉功能不全（CVI）的各种临床表现时。
若患者早期的病史中存在静脉血栓形成、静脉炎症、抗凝药物治疗史的经历、以及无法明确原因的一过性单侧下肢水肿，或是接受过静脉相关的介入性手术时，这些均可为静脉疾病作为病因提供有力的支持。另外，探究患者是否存在静脉曲张、下肢溃疡或血栓形成等静脉相关问题的家族史，也同样至关重要。
回顾患者的用药历史，或许能够发现导致腿部水肿的诱因。此外，与慢性静脉疾病（CVD）相关的行为因素及环境因素也应被纳入考虑范。
03
体格检查
对于CVD的诊断与治疗中，体格检查扮演着不可或缺的角色。
血管检查环节，要求患者分别在仰卧与直立状态下，使静脉达到最大伸展，以便观察。视诊时，皮肤表面的凹凸不平或不规则突起可能意味着患者静脉曲张的存在，这些曲张的分布受到浅表静脉及其分支扩张程度与进程的直接影响。触诊则能进一步揭示扩张静脉的柔软度以及是否存在压痛感。
此外，还需留意患者的其他皮肤特征，如色素沉着、湿疹、白色萎缩症及脂性硬皮病等。在严重水肿情况下，腓肠肌也可能出现肿胀，进而导致腿围也会相应增加，但CVD通常表现为典型的凹陷性水肿，因此，需定期测量腓肠肌的连贯性和小腿周径。若水肿持续，可能导致触诊时感觉更有弹性，甚至发展成“硬性水肿”。
静脉扩张症（即脚踝耀斑）表现为足部和脚踝内、外侧区域出现大量皮下静脉扇形分布，这被视为疾病早期进展的标志。活动期或愈合期的溃疡形成同样预示着疾病的恶化，这些溃疡多发生在脚踝周围的内、外侧，这些区域分布着较大的交通静脉，且流体静脉压较高。
针对溃疡形成的检查应该包括详细的动脉评估和神经系统的检查，从而了解患者是否存在感觉缺失。在脉搏正常的情况下，可以基本排除动脉血供不足；然而，当水肿掩盖脉搏时，就需要对患者进行踝肱指数测量。糖尿病患者通常需要进行局部神经感觉功能的系统检查，以评估周围神经病变。对于长期存在的有症状的可疑性溃疡，可能有多种混杂病因，需做活检排除恶性肿瘤。
经典的大隐静脉瓣功能试验（又称“Brodie-Tren-delenburg 试验”）可以帮助区分深、浅静脉反流。试验时，患者取仰卧位，腿抬高以排空血管。用止血带或手施压于浅表静脉上，然后恢复直立体位。如果施压于反流部位的头侧，曲张静脉充盈时间会>20秒；放松止血带或人工加压后静脉自上而下迅速充盈显示存在浅静脉功能失调。如患者存在深（或混合型）静脉功能不全，那么尽管使用止血带或人工加压，曲张静脉也会迅速出现。此项技术可以在床旁评估静脉功能不全的分布情况。
另一种附加方法是深静脉通畅试验（又称“佩特兹试验”）的一部分，其目的是用于评估静脉交通支瓣膜是否存在功能不全。实验方式和大隐静脉瓣功能试验中的止血带的应用方法相同，但是以直立体位下采用行走的方式进行：由于腓肠肌的收缩迫使血液进入浅表静脉系统而使止血带下方的静脉曲张的扩张程度增加，显示静脉交通支功能不全。
目前手持式多普勒超声仪已经用于协助医生进行床旁评估。在服用缬沙坦或用手施压大腿根部和腓肠肌等措施可以影响诸如股静脉等静脉血流的显现和方向。如患者不存在静脉功能不全，那么上述措施只会引起极少量向足部方向流动的血流发生反流。朝向足部的静脉血流持续时间超过0.5秒就显示存在静脉反流。尽管该技术无法显影以确定静脉反流的精确位置，但也可用于评估大、小隐静脉的功能情况。
04
鉴别诊断
在诊断慢性静脉功能不全时，需警惕多种可能产生类似症状的疾病。
首先需排除急性静脉疾病，如深静脉血栓（DVT）等。同时，也应将系统性因素导致的水肿也纳入考虑范畴，其中包括：心力衰竭、肾脏疾病、肝脏疾病、内分泌系统紊乱，以及某些药物的副作用，如钙通道阻滞剂、非甾体抗炎药和口服降糖药等。
此外，还需关注一些局部因素，如腘窝囊肿破裂、软组织血肿或包块、慢性劳力性室间隔综合征、腓肠肌撕裂以及淋巴水肿等。色素沉着和硬皮病的临床表现，可能与皮肤炎、黏液性水肿、糖尿病脂性渐进性坏死、腹水以及由病理性肥胖等导致的腹内压升高情况相似。
另外，动脉缺血、动静脉瘘、周围静脉炎、脉管炎、类风湿关节炎，以及镰状细胞贫血等血液疾病、感染、脓皮病坏疽、恶性肿瘤和创伤等因素，也可能引发慢性溃疡，从而在诊断过程中需予以鉴别。
05
诊断评价
CVI的诊断主要依靠病史和体格检查，但有时也需要非侵入性和侵入性检查。这些检查手段通常用于评估疾病严重程度、解剖分布或血流动力学，对指导治疗有重要意义。
「 静脉多普勒成像 」
静脉多普勒成像已成为评估CVI的首选方法，以确定诊断、评估其病原学和解剖定位。静脉多普勒反流检查包括：B超，深、浅静脉彩色血流成像以及脉冲多普勒评估血流方向。标准静脉多普勒检查是针对静脉血栓形成、静脉栓塞以及与慢性血栓性疾病相关的病理改变的评估。
光学体积描记术（PPG）能明确CVI的诊断，PPG是判定有无CVI最有用的检查手段。
空气体积描记术能够探测CVI可能存在的病理生理改变——反流、阻塞和肌肉泵功能失调。空气体积描记术能提供周围静脉功能的定量信息并可用于筛选干预措施和检测干预的反应。
该技术在评估中心静脉及其周围静脉结构的内源性阻塞和外源性压迫方面是最有用的。
该技术能对包括多发的病变静脉、阻塞性疾病和静脉畸形等进行有效评估。
其他技术例如应变容积描记术和足部容量分析已用于评估CV。这些技术提供了整体静脉功能的生理信息。较多普勒成像，这些技术也能更好地评估疾病地临床严重程度。
「 静脉造影术 」
可用于深静脉重建之前，或用于还没有接受其他血管手术之前，多普勒检查无确定结果的患者。
非卧床静脉压监测是评估CV血流动力学的“金标准”。
此项技术提高了对栓塞性疾病的阳性检出率，导致对某些患者增加了静脉治疗干预的考虑，而这些患者可能是之前接受其他检查方法如无创性静脉成像等被认为没有严重栓塞情况的患者。
文章来源：
卢瑟福血管外科学
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