开放性血管外科手术的进行需遵循血管显露和操作的基本原则及血管重建手术的基本技巧。这些基本的血管外科手术技巧包括：血管取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉建立及关闭术，以及运用端-端吻合和端-侧吻合施行血管旁路手术或移植物替代手术。
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血管显露与分离
基本的血管显露
手术中显露和分离血管的基本概念是运用最直接和最简洁的手术入路显露目标血管。在选择手术方法和手术切口时应考虑到实际手术操作过程中可能发生的意外情况以及手术重建部位的多变性及不可预知性。最初皮肤切口部位的选择主要根据解剖标志、血管位置或者是两者的综合因素决定。
在选择好手术切口后，为避免重大并发症的发生，需要妥善处理覆盖在血管表面的皮肤及软组织。淋巴管分离和结扎通常可以避免淋巴漏和淋巴囊肿的发生。使用电刀通过淋巴结时可能会产生较严重的淋巴漏，另外，应尽量避免不必要的淋巴结切除或在切口处留下未关闭的死角。
一旦血管鞘被切开，血管外膜会向一个方向收缩，这时需分离血管壁周围组织。为了能更贴近血管外膜，需要保持正确的解剖间隙，血管可以进行顺时针分离、用硅胶带或脐形带环绕。在血管显露过程中对抗牵引技术是基本的手术技巧。血管控制带的牵引主要是在分离或提拉过程中控制血管。建议在血管控制带上使用较低的张力牵拉以免损伤血管内膜。
“再次”血管显露
对于一名血管外科医生而言，“再次显露”一个已广泛纤维化或解剖结构不甚清楚的血管，可以说是一个独特的挑战。当血管外科医生面临一个“再次显露”手术时，使用具有锋利刀刃的15号圆刀片剥离瘢痕组织比使用剪刀分离更好掌控，并且它能提供给外科医生一个更好的剥离面。相对而言，由小圆刀无意中所造成的动脉小破口比使用剪刀操作造成的动脉损伤更容易修复。最常需要进行“再次”显露的血管是股总动脉，因此显露该血管的手术方式通常作为“再次”手术的范例。
在再次显露的手术过程中，为了避免损伤分支小血管，应该遵循分离血管从已知到未知的原则。“再次”显露股动脉最需要注意的是不要损伤到股深动脉。因此，通常在切口的最远端即瘢痕最少的位置显露股浅动脉。然后沿股浅动脉内侧向近端进行剥离。在此过程中需要显露一个安全的剥离位置以免损伤股静脉。一旦分离到腹股沟韧带水平，则可将股总动脉用预控带环绕一圈后提起。再逆转剥离的方向，向股浅动脉远端剥离。股总动脉和股浅动脉移行区域是股深动脉的开口位置。在这个解剖水平，股动脉内侧和后侧的解剖标志还未受到累及，这就允许我们在股总动脉的深面剥离股深动脉。在股浅动脉的下方通过提起控制带可找到股深动脉的起始端，找到股深动脉起始端后即接近了股动脉的分支处。在遇到瘢痕范围较广的情况下，为了避免损伤股深动脉，在剥离到股动脉分叉之前，可以先用一个球囊导管阻断并预控制股深动脉。
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抗凝
患者在阻断血流之前，必须先充分抗凝。通常在静脉注射（75~100）U/kg的普通肝素5分钟之后再阻断血流。术中患者的凝血/抗凝系统可以通过活化凝血时间（ACT）监测，一般情况下，ACT大于250秒即认为达到抗凝效果。
对于主动脉血管重建手术或其他各种血管手术而言，术后因远端栓塞导致的肢体缺血是一个致命的并发症。通常，术前或术中没有很好地使用抗凝药物是此并发症发生的一个重要原因。因此，在整个血流阻断过程中使用肝素进行充分抗凝是很重要的，并目要用ACT来监测抗凝效果。对于那些肝素相关性血小板减少症患者，抗凝可以通过静脉内注射凝血酶抑制剂如阿加曲班来实现。
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血管控制
术中血管控制一般可以通过使用血管阻断钳、阻断球囊、血管控制带、气压止血带、Rumel止血带或内部封堵器等方法来实现。
钳夹阻断
理想的情况下，血管阻断钳适用于无病变的动脉血管节段。于上钳相反方向触诊动脉可以帮助判断有无动脉粥样硬化斑块及其范围，由于斑块的位置多位于后壁，因此仅对血管前壁表面的触诊往往是不够的。当血管内存在较大斑块时，由于股动脉的斑块往往会延伸到腹股沟韧带水平，所以为了更少钳夹到有病变的动脉，剥离时应尽量向近端动脉分离。
当手术剥离越接近旋髂外动脉和腹壁下动脉分支时，通常越能显露柔软和没有病变的髂外动脉。如果术中必须夹闭有动脉病变的区域，则阻断钳应该钳夹于斑块相反且较柔软的部分，以免造成斑块破裂或血管撕裂。有时候，由于斑块钙化严重，血管钳夹的唯一安全位置只能选择更近端的部位。例如，因广泛钙化或以往手术后瘢痕所致肾动脉上/下方阻断困难时，考虑经小网膜囊行腹腔干动脉上方腹主动脉阻断。
球囊阻断
如果斑块是环绕血管生长或者超过周长的50%，运用血管夹可能会造成斑块碎裂或者血管壁的撕裂，并且可能在术中无法控制血管出血。当发生这种情况时，可以在血管腔内选用Fogarty球囊导管阻断动脉。当髂外动脉存在广泛钙化并且其范围超过了能显露的位置时，可以运用球囊导管进行血管阻断。球囊阻断还适用于左侧腹膜后腹主动脉瘤修复手术时右侧髂总动脉的阻断、股动脉假性动脉瘤修复手术时股深动脉的阻断以及胸腹主动脉瘤修复手术时肾动脉或内脏动脉的阻断。
血管带阻断
血管带是控制中小动脉的理想选择，如股深动脉、腘动脉及动脉分支。但需注意的是硅胶血管带如果过度牵拉也会被拉断。此外，如果血管近端和远端的血管带同时过度牵紧，也会对血管吻合或修复造成困难。如果在血管的近端采用血管带，在血管的远端采用小的Yasargi动脉瘤夹或bulldog夹，则可以避免动脉血管在两个相反的方向上被过度牵拉（图1）。
图1：近端使用血管控制带，远端使用Yasargil动脉瘤阻断钳或Bulldog夹可以最大限度地减小吻合口的张力。A.两端都使用控制带容易导致动脉切开处张力增高。B.当一端使用控制带，另一端使用bulldog夹时，可以明显降低吻合口张力。
气压止血带
气压止血带主要用于四肢血管的手术操作，是下肢动脉血管重建手术中的理想选择。它能够在最小的显露范围和剥离区域内操作血管，从而减少由于钳夹胫部血管所造成的血管痉挛或损伤。止血带可放置在大腿或膝以下部位，一般是先用软的布料包裹，随后再用止血带。把腿抬高，用Esmarch压缩包阻止腿部静脉血液回流。然后将止血带充气至250mmHg或高于收缩压100mmHg。在止血带充气前，要确保移植物的位置和方向。有时用了止血带仍会出现出血，这时可通过增加止血带的压力或同时钳夹阻断股深动脉来控制出血。有时在钙化和管壁较硬的血管处使用止血带，不能完全阻断远端动脉的出血。
其他技术
Rumel止血带可用于控制血管出血，但当血管内有较大斑块时，使用它可能会损伤动脉管壁。Rumel止血带在进行腔内动脉瘤修复术即需动脉内置入大口径鞘管时最有用，它可以控制鞘管周围的出血。
当处理胫血管时，应尽量避免直接夹闭血管以免造成血管内膜损伤或血管痉挛。此时运用冠状动脉内封堵器可以有很好的效果。Florester血管内塑胶头封堵器（MN）具有各种尺寸。然而，外科医生使用这种封堵器时必须选择合适的尺寸，尺寸过大在插入时会造成血管内膜损伤。
文章来源：
李毅清，刘昌伟.《血管外科手术要点难点及对策》
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