撰写方案观点1|《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》新书抢先看
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2024-09-21 06:01
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编者按：虽然受到了一些质疑，但是循证医学仍然是现代医学不可动摇的基石。根据循证医学的理论，系统评价和Meta分析具有极高的证据等级，因此对临床决策的影响也极大。纵观各个权威学会制定的疾病诊疗指南，无不把系统评价和Meta分析的结论置于显著位置。规范化撰写系统评价和Meta分析类论文，以增强论文的临床影响力和穿透力，是每个从事系统评价和Meta分析的临床医生、研究人员不得不面对的问题。但是，系统评价和Meta分析的撰写情况却令人堪忧。尽管很多期刊编辑部和审稿人不遗余力推广系统评价和Meta分析的报告规范PRISMA声明，报告质量低下的系统评价和Meta分析仍然俯拾皆是。究其原因，很大程度上源于作者对PRISMA声明的理解不够深入。为了加深临床医生和研究人员对PRISMA声明的理解，从而进一步提升系统评价和Meta分析类论文的报告质量，AME出版社广邀国内多位在该领域颇具造诣的中青年专家共同编写《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》一书。有别于官方发布的释义文件，本书对声明的解读多是基于经典的案例，同时辅以个人的心得体会，力争以读者喜闻乐见、通俗易懂的方式呈现。在本书正式出版发售之际，AME科研时间特推送图书内容以飨读者。今天分享的是“撰写方案观点1”。
第十一章 讨论
PRISMA声明对于讨论部分的要求只有1个条目，下设4个子条目，分别是：条目23a：结合其他证据对本研究的结果进行一般解释。条目23d：讨论研究结果对临床实践、政策制定及未来研究的影响。纵观所有的报告规范，不论是系统评价的PRISMA声明，还是诊断试验的STARD声明，以及随机对照试验的CONSORT声明，涉及讨论部分撰写规范的条目都相对较少，且不同的报告规范之间都存在一定的相似性。比如，这些报告规范都要求撰写研究的局限性、研究的潜在临床价值等。事实上，只要是临床研究类论文，不论是干预性研究还是诊断性试验，不论是病因学研究还是预后研究，也不论是原始研究还是系统评价，讨论部分都必须聚焦阐明以下问题。研究的临床价值或科学价值：临床研究的终极目的是影响临床决策，促使临床医生在合适的场景中做出最科学的决策。多数读者是该领域的大同行，不太可能非常深入地了解研究的临床价值和科学价值，这时就需要作者进行引导，将研究价值一览无余地呈现在读者面前。对于临床价值的解读，应该直截了当地说明该研究结论的临床应用场景以及目标人群、能为患者带来的潜在受益、向临床医生推荐该诊疗措施的信心、对卫生政策制定的潜在影响等。如果是病因学研究，且结论并不能立竿见影地影响临床决策，改变临床路径，此时则需要作者对研究的科学意义进行解释，包括研究对疾病诊疗的启示、对未来研究的影响等。事实上，条目23d的本质就是要求作者对临床价值和科学价值等进行解读。研究的优势：对于任何一个临床诊疗问题，都会有不同的临床研究从各个角度对其进行探讨。比如，同样是研究某种药物对肺癌的治疗效果，有的作者可能采用病例−对照设计，有的可能采用前瞻性队列研究的设计，有的则可能采用随机对照试验。即便都是采用随机对照试验论证某个药物的疗效和安全性，已有的研究在是否采用盲法、样本量、剂量、给药方式、随访时间、患者特征方面也可能千差万别。作者如果想要通过发表论文的方式来影响临床决策，就必须跟既往的研究进行比较，凸显自己研究的创新性。很显然，没有任何一本学术杂志愿意发表一篇毫无新意的、完全是陈词滥调的重复性研究报告。在临床研究中，创新性可大可小。比如，首次评价某个新型药物治疗肺癌的疗效和安全性，这就属于“大创新”，因为其创立了一个新的话题，开辟了一个新的领域。但如果话题不变，都是论证一个已经被论证过的肺癌治疗药物，那就需要和同类研究进行比较并挖掘创新性了。比如：是否拓展了研究的适应证；研究设计上是否更科学；对安全性的研究是否更深入；研究结论是否更稳健；是否回答了既往研究尚未回答的问题等。对于系统评价和Meta分析而言，我们仍然需要通过和既往研究进行对比，来凸显本次系统评价的创新性。简单来讲，需要从以下几个方面去强调系统评价的创新性：既往是否有相似的系统评价和Meta分析发表；与既往的系统评价或原始研究相比，本次系统评价和Meta分析有何优势；得出了哪些新颖的观点；解决了哪些悬而未决的问题；在哪些方面拓展了学术界的认知；即便本次系统评价的主要结论和既往的研究相似，也应该说明本次系统评价的证据是否比以往的研究更为坚实。实际上，PRISMA声明中的条目23a的本质就是要求作者回答“创新性”的问题。研究的局限性：任何临床研究都是有局限性的。对于固有的缺陷性，作者应该公正、透明地进行报道，而不应该对此遮遮掩掩。很明显，“报喜不报忧”的写作手法虽然有助于论文的成功发表，但却不利于科学的健康发展。通过对研究的局限性进行讨论，不仅会加深或拓展读者对研究的理解，同时也为将来的研究指明了方向。很多读者探寻研究切入点的方法之一就是从已经发表的文章的局限性中去寻找契机。此外，说明研究的局限性还有助于论文的发表。在论文修回的过程中，审稿人提出的某些意见可能是无法满足的，比如审稿人在评论中提及这是一项回顾性的研究。对于这种略带贬义但又明显没有触碰到审稿人心理底线的审稿意见，作者的应对方案就是给审稿人一个台阶下，即在局限性部分提及这项研究的局限性之一就是回顾性设计，并呼吁将来开展前瞻性设计的研究对此进行论证。落实到系统评价中，局限性对应的条目是23b和23c。条目23b要求作者讨论原始研究的局限性，这就需要作者结合质量评价（偏倚风险分析）结果对原始研究的质量进行讨论，对潜在的偏倚及其对结果的影响进行客观评估。条目23c则是要求作者讨论系统评价和Meta分析过程的文献检索策略和结果、对数据分析思路和结果等进行评价，让读者对系统评价的可靠性有更为深入的了解。除了介绍研究的临床价值和科学价值，讨论部分一般还会在第一段简要概述研究的主要发现，在最后一段对研究的总体结论进行概括。事实上，无论是系统评价类论文，还是临床原创性研究，均可以遵循“五段法”的思路来对讨论部分进行布局。第一段：概述研究的主要发现，通常为100~150个单词。注意此段是对结果的高度浓缩与概括，而不是简单地重申结果，更不要做过多的背景介绍。在讨论部分第一段概述研究的主要发现，目的是为后续讨论创新性、临床价值与科学价值、局限性等内容提供铺垫。第二段：研究的创新性，通常为300~500个单词。主要是通过与既往的相关研究进行类比，凸显本研究的创新性。创新性可以体现在研究设计上，也可以体现在具体的科学发现上。注意，此段尽量不要遗漏相关的研究，在陈述创新性时也需要客观分析，做到有理有据。第三段：研究的临床价值和科学价值，通常为400~600个单词。撰写此段时，作者需要站在较高的高度来讨论研究结论对于疾病诊疗全局的影响，甚至对于公共卫生政策的影响。如果是病因学研究，还应对研究结果的可能机制、对疾病诊疗的启示等进行分析。总体而言，这部分内容的写作难度最大，对作者学术视野和思维的要求较高。第四段：研究的局限性，通常为150~200个单词。主要是从研究设计和发现上解析研究的局限性。没有一项临床研究或系统评价是完美无缺的，系统评价的局限性通常包括纳入的研究较少、纳入的研究样本量不大、纳入的研究质量较差、检索的数据库较少、对纳入的文献进行了语言限制、纳入的研究过度集中于某个国家和地区、因纳入研究较少而未能进行发表偏倚分析、有发表偏倚、已有的研究之间存在较大的异质性、异质性来源不清楚等。第五段：总结陈词，通常为50~100个单词。也就是用2~3句话概述研究的结果和结论。论文的标题通常就是由该段凝练而来的。当然，上述撰写方法中的字数和段落安排只是提供了一个原则和框架，在撰写论文的过程中可以遵循，但不必过分拘泥于这些原则。比如，如果作者觉得研究的临床价值十分广泛，400~600个单词根本讲不完，也可以安排两段甚至三段，1 000甚至2 000个单词来进行撰写。临床价值/科学价值与创新性部分也可以互换，甚至组织在同一段中。下面，我们以在TCR上刊登的一篇系统评价的讨论部分为模板[1]，来分析讨论部分的撰写思路。本文主要对胆囊切除术与结直肠癌发病风险之间的关系进行了系统评价和Meta分析。其讨论部分的布局如下：In the current study, we explored the association of cholecystectomy with the development of CRC. The results show that the overall risk of CRC was comparable between patients with cholecystectomy and those without in the general population, as well as in subgroup analysis for sex, lag period, study quality, and geographic origin. However, a positive association was identified between cholecystectomy and the risk of right-sided CC, especially in the cecum, the ascending colon, and/or the hepatic flexure. These results have critical implications that may warrant further investigation for colonoscopy surveillance strategies in individuals who undergo cholecystectomy.这是讨论部分的第一段，实际上就是对研究的主要内容进行概括，即胆囊切除术总体上与结直肠癌发病风险无关，但是与结肠癌中的右侧结肠癌有关。最后一句话简单穿插了一句关于临床意义的描述。Cholecystectomy has remained one of the most frequently performed and effective treatments for gallbladder diseases, especially symptomatic GSD. However, increasing concern has been raised regarding the long-term risks of cholecystectomy, such as the development of CRC. Numerous case-control and cohort studies, as well as a previous meta-analysis, have provided substantial evidence of an increased CRC risk following cholecystectomy. Several mechanisms may account for this possible association. First, the circadian rhythmicity of BAs after cholecystectomy is diminished, resulting in continuous bile secretion into the bowel. Second, patients who undergo cholecystectomy have been found to exhibit higher concentrations of total fecal BA and DCA. Third, constant exposure to high levels of BAs might cause DNA damage, such as oxidative stress, oncogene mutations, and microsatellite instability. Fourth, the composition and abundance of gut microbiota becomes altered after cholecystectomy, which is characterized by an elevated abundance of the Bacteroidetes phylum, specifically members of the Bacteroidaceae family and the genus Bacteroides, as well as Blautia obeum and Veillonella parvula.上一段话实际上是对研究的科学价值、潜在的机制进行解读，并列举了4条可能的机制。随机对照试验或诊断试验的系统评价可能不会谈及这方面的内容，但是在以研究病因或预后为目的的观察性研究中，应该描述潜在的机制，以辅助佐证结果的合理性。However, the results of studies regarding the above mechanisms remain disputable. For example, several studies have concluded that cholecystectomy has no prominent effect on the concentration and composition of BAs. This controversy may be attributable to differences in subjects in the control group. In some studies, the control group, namely non-cholecystectomy group, is composed of individuals with normal gallbladder, patients with asymptomatic gall stones, gallbladder polyps, etc. Keren et al. reported that cholecystectomy-treated patients exhibited higher levels of BAs than the controls without GSD or cholecystectomy, but had comparable concentrations to patients with GSD. Further analysis indicated that levels of primary and secondary BAs did not differ among the three groups. Furthermore, as for microbiota change in relation to cholecystectomy, current studies mainly focused on the analysis limited to phylum and genus, while the real pro-carcinogenic influence of microbiota should be ascribed to specific species, such as the pro-carcinogenic effect of enterotoxigenic Bacteroides fragilis in CRC.上一段实际上是承接讨论部分的第2段，继续探讨胆囊切除与结直肠癌风险之间的可能机制。The main findings of the current study were that cholecystectomy was only associated with an increased risk of right-sided CC, especially in the cecum, the ascending colon, and/or the hepatic flexure, but not with the overall risk of CRC, CC, RC, or cancers in other segments of the colon. These findings represent interesting results which differ from those of a previous meta-analysis of cohort studies. The preference of right-sided CC after cholecystectomy partially coincided with previous descriptive analysis indicating that highest proportion of ascending CC (10.5%) was observed following cholecystectomy, and with results of previous meta-analyses of case-control studies. One possible explanation for these findings is that the absorption of secondary BAs is more significant proximally than distally. The distribution of BA in different segments of the colon might be another possible explanation. In a human study, the levels of total tissue-bound BA, especially chenodeoxycholic acid, were found to be higher in the ascending colon than in other parts of the colon. In animal studies, the levels of DCA and hyodeoxycholic acid in the cecum (16% and 21%, respectively) were higher than those in the colon (8% and 17%, respectively). Based on the pro-carcinogenic effect of DCA on CRC, it was postulated that the proximal part of the large intestine was continuously exposed to higher concentrations of deleterious BAs, which may account for the predilection of right-sided CC.上一段实际上是与既往的研究进行比较，寻找差异并解释可能的原因。Our meta-analysis has several limitations that warrant consideration. First, the certainty of the evidence was low according to assessment of several limitations, indirectness, and imprecision. For several study limitations, the evidence was downgraded due to, for example, the risk of selection bias or suspected potential reporting bias. When considering possible biases, imbalances between study groups, such as genetic differences that may lead to susceptibility to CRC and environmental and lifestyle-related factors, may represent potential sources of biases in this study. In addition, in some studies, the definition of the non-cholecystectomized group was unclear. Since patients with GSD and non-cholecystectomized individuals without GSD showed distinctions in BA concentration and composition, as well as other differences, discrepancies may have existed during the comparison.上一段实际上是对研究局限性的描述。谈到了某些研究存在的缺陷，包括精度较低、存在选择偏倚等。随后，作者介绍了本次Meta分析的局限性，即不同的研究对非胆囊切除患者的纳入标准不同，导致研究之间存在异质性。总体而言，对局限性的描述有些简略，大有蜻蜓点水的感觉。实际上，本研究的局限性还是很多的，比如纳入研究之间的异质性来源不清楚、多数原始研究的随访时间较短、纳入的研究中回顾性研究较多等。This updated meta-analysis shows that while cholecystectomy has no effect on the overall risk of CRC, CC, and RC, it does have a harmful effect on the risk of right-sided CC, especially in the cecum, the ascending colon, and/or the hepatic flexure. However, additional evidence is needed to elucidate this complex association.总体而言，本文的讨论部分花了较多的笔墨来描述科学价值，分析潜在机制，对研究的创新性和临床价值的描述相对较少。笔者认为，讨论部分可以做一些改进：第二，对第4段进行拓展，特别是和既往的Meta分析进行全方位的比较，凸显本研究的创新性、新发现，分析本研究与既往研究之间存在的矛盾的观点，并解释其中的原因。第三，加入一段话讨论研究的临床价值。围绕“胆囊切除”不增加结直肠癌总体风险但增加右侧结肠癌风险这一主要发现，讨论是否应该重新审视在某些患者中胆囊切除术的必要性的问题。同时，考虑到已有的研究随访时间都在5年以下，讨论是否有必要继续延长随访时间的问题。第四，局限性部分应略微充实，讨论已有的研究存在哪些主要的局限性，这些局限性对结果存在何种影响及影响程度的问题。
（胡志徳）
[1] Mu L，Li W，Ren W，et al. The association between cholecystectomy and the risk of colorectal cancer：an updated systematic review and meta-analysis of cohort studies[J]. Transl Cancer Res，2023，12(6)：1452-1465.更多精彩解析，可扫描下方二维码，阅读电子书！
责任编辑：李欣燃 AME Publishing Company排版编辑：袁 舒 AME Publishing Companyb.02.2024.09.21.01
