撰写方案观点2|《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》新书抢先看
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2024-09-24 16:40
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编者按：虽然受到了一些质疑，但是循证医学仍然是现代医学不可动摇的基石。根据循证医学的理论，系统评价和Meta分析具有极高的证据等级，因此对临床决策的影响也极大。纵观各个权威学会制定的疾病诊疗指南，无不把系统评价和Meta分析的结论置于显著位置。规范化撰写系统评价和Meta分析类论文，以增强论文的临床影响力和穿透力，是每个从事系统评价和Meta分析的临床医生、研究人员不得不面对的问题。但是，系统评价和Meta分析的撰写情况却令人堪忧。尽管很多期刊编辑部和审稿人不遗余力推广系统评价和Meta分析的报告规范PRISMA声明，报告质量低下的系统评价和Meta分析仍然俯拾皆是。究其原因，很大程度上源于作者对PRISMA声明的理解不够深入。为了加深临床医生和研究人员对PRISMA声明的理解，从而进一步提升系统评价和Meta分析类论文的报告质量，AME出版社广邀国内多位在该领域颇具造诣的中青年专家共同编写《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》一书。有别于官方发布的释义文件，本书对声明的解读多是基于经典的案例，同时辅以个人的心得体会，力争以读者喜闻乐见、通俗易懂的方式呈现。在本书正式出版发售之际，AME科研时间特推送图书内容以飨读者。今天分享的是“撰写方案观点2”。
第十一章 讨论
PRISMA声明对于系统评价讨论部分的写作只涉及1个条目，包含如下4个子条目。条目23d：讨论研究结果对实践、政策及未来研究的影响。简单来说，系统评价讨论部分的撰写思路是用循证的思维对结果进行解释。毕竟，分析得出来的结果是一堆干瘪的数据，作者需要逐个解释这些数据，才能让读者了解证据的论证强度、潜在的应用前景和局限性。作者对结果的解读必须有理有据，不能“张口就来”。合并结果是基于原始研究的数据得出的，如果原始研究本身不可靠，合并的结果必然不可靠，所以讨论部分须分析纳入的证据的局限性。即便是纳入的证据质量较高，合并结果就一定可靠吗？不一定。如果开展研究的方法和过程不够科学，那么文章的结果也是不可靠的。所以，接下来PRISMA要求写明研究过程中的优势和局限性。最后，科研的最终目的是产生现实的意义，即指导临床医生在合适的场景中做出正确的决策，所以作者必须在讨论部分对研究潜在的临床意义进行合理的解释。条目23a：把系统评价与其他相近的研究和系统评价作比较，分析结果是否一致，如果不一致，则分析可能的原因。条目23b：分析系统评价最终纳入研究的可信度，包括完整性、适用性、不确定性等。比如纳入标准的研究数量过少、研究中的小样本量导致结果不稳健、纳入的研究是否存在高偏倚风险和报告偏倚等。条目23c：分析系统评价的开展方法和过程是否有一些不足或难以避免的限制条件。比如，仅考虑了英文文献、仅检索了有限的数据库、没有开展敏感性分析、新型冠状病毒的全球大流行导致人手不足而使文献筛选和数据提取没有做到2位研究者背对背进行等。条目23d：简要地概括系统评价的结果对临床诊疗有什么实际意义和价值，以及下一步我们应该朝什么方向做进一步研究。在厘清了系统评价讨论部分的撰写思路及应该涵盖的内容之后，我们来看两个示例。这是一篇发表于Journal of Thoracic Disease杂志的关于活瓣肺减容术治疗进展期肺气肿的有效性和安全性的Meta分析，笔者截取了其中的讨论部分（图11−1~图11−2）。图11-1 手术治疗性试验的Meta分析讨论部分举例（1）图11-2 手术治疗性试验的Meta分析讨论部分举例（2）本文中，作者在讨论的第1段里总结了研究的主要结果，紧随其后的内容是依据既往已有的文献报道来阐述活瓣肺减容术在治疗肺气肿疾病上的优势，对本文的结果进行逐个解释。多数Meta分析的目的都是想论证某种方法的有效性和安全性，因此在写这一部分的时候，应直截了当地先解释干预手段的优势，之后再讨论不足。至于条目23b的内容，作为一种新技术，读者很自然会想到它的局限性，因此，作者随后通过强调活瓣肺减容术作为一种创新型的治疗技术，引出本Meta分析的第1个局限性——纳入证据不足，目前的文献证据仅为3篇，使结果可信度受到一定的影响。根据PRISMA声明中的条目23c的要求，作者指出了研究过程的局限性。第一个不足是数据量少、小样本量的研究不足以提供具有决定性意义的临床决策证据；术后随访时间短，无法确定长期效果和安全性。随后用“secondly”一词引出第二个不足，部分潜在的一些不利因素，如异质性、未能合并分析。第三个不足是一些没有出版的研究或者其他非英语出版的研究没有纳入到本次研究中来，可能会造成分析结果偏倚。在写讨论部分的局限性内容时，建议要客观实际地进行阐述，不要随意夸大。同时，这一部分应以精简为主，不宜过多阐述，否则容易给人一种本文研究结果可信度不高、应用性不佳的错觉，造成喧宾夺主的负面作用。有问题和不足，就应该提出解决办法。遵循此逻辑，作者呼吁基于上述局限性，研究者需要更多的数据、更多的大样本、更长随访过程的随机对照试验。除此之外，也希望能进一步在各类人群中开展随机对照试验来证明本Meta分析的结论。根据PRISMA声明中的条目23d的要求，作者最后用“in conclusion”总结本研究结果对实践的重要意义。若想撰写一篇完整的Meta分析文章，作者可以在最后一个自然段中用精简的一段话，一般可以用“in conclusion”等词语开头，来概括Meta分析结果对临床实践、卫生政策及未来研究的意义。上述文章节选自一篇手术治疗性试验的Meta分析，接下来我们来分析另外一篇药物治疗研究系统评价和Meta分析文章的讨论部分（图11−3~图11−6）。图11-3 药物治疗研究系统评价和Meta分析讨论部分举例（1）图11-4 药物治疗研究系统评价和Meta分析讨论部分举例（2）图11-5 药物治疗研究系统评价和Meta分析讨论部分举例（3）图11-6 药物治疗研究系统评价和Meta分析讨论部分举例（4）作者通过大量既往研究结论来解释本Meta分析的结果（PRISMA声明中的条目23a）。在写这一部分的时候，可以先表明既往研究的结论是什么，然后引出最新的研究有哪些，结果是什么。理论上，按照逻辑，Meta分析应与最新的结论是一致的，否则新的疗法失去了存在的必要性，也体现不出本Meta分析的新颖性。另外，现在撰写Meta分析的文章较多，作者在引用已发表相同或相似结论的Meta分析时，一定要慎重，不能不引用，否则证据链显得苍白无力；引用后应指出本Meta分析与既往已发表Meta分析之间的异同，以显示本Meta分 析的优势。按照Meta分析讨论框架，在解释完文章结果后，需要对纳入Meta分析的证据（PRISMA声明中的条目23b）和研究过程的局限性（PRISMA声明中的条目23c）进行阐述，比如异质性，并解释结论不一致的原因。本文中，作者首先表明不同的治疗模式是异质性出现的主要原因，并强调单一免疫检查点抑制剂治疗组的异质性是最低的。另外，作者也提出在免疫检查点抑制剂联合化疗治疗组中发现了明显的异质性，并解释了原因。其次，本Meta分析表明化学免疫治疗的患者发生治疗相关不良反应的异质性较大的原因之一是患者种族的多样性；二是患者所处的疾病阶段不同；三是这些研究中的鳞状细胞癌患者的比例也不同；四是PD-L1 TPS和吸烟比例也不尽相同。再次，免疫检查点的类型不同也是导致异质性发生的原因。最后，导致出现异质性的原因包括研究设计和纳入研究的证据质量，并对其进行了解释。随后作者用了“however”进行转折，虽异质性存在，但鉴于敏感性结果，本Meta分析中移除任何研究均不会显著改变本文结果或者影响最终结论，并强调对于不同终点的敏感性分析结果是相一致的，加固了本文的结论。在讨论部分的后段，作者讨论了其他不足。第一，样本不足；第二，数据不完整；第三，不确定性；最后，作者提出未来需要纳入更多临床试验来证明其有效性和安全性。这个“希望”内容放在这里有点唐突，笔者建议可以放到最后一个自然段中。另外，本Meta分析也没有就研究过程当中的不足进行讨论，如纳入文献的关键研究终点是否合适、数据库是否更广泛等。最后一段是总结部分，一般可以使用“in conclusion”等总结性的词语，作者再一次肯定了本Meta分析的结果，如有效性和安全性，但是这一部分内容在讨论部分第一自然段已经阐述过了，笔者认为这里没有必要重复。随后作者表明了新疗法的临床意义，笔者认为这部分也可以更精简，另外，本文的一些不足在上述内容中已经详细讨论，也没必要在这里再次强调，作者应更多强调本文结论对临床诊疗活动的建议，以及对将来卫生政策、诊疗指南修订的呼吁等（PRISMA声明中的条目23d）。PRISMA声明对系统评价和Meta分析类文章的讨论部分提出了4个要求：①要求作者在既往证据基础上对结果进行总结并详细解释。解释过程中，需要和既往研究的结果进行比较，如果系统评价和Meta分析得出的结果和既往研究不一致，作者还需要对此进行解释并分析可能的原因。②要求作者对系统评价中纳入证据的局限性进行讨论，这些局限性包括但不限于是否纳入多个语种的文献，检索了哪些数据库，纳入研究的样本量如何，纳入的临床研究是否已经结束，是否能够提供完整的数据，随访的时间跨度是否足够等，这些因素均可影响到一篇系统评价和Meta分析的质量。③要求作者讨论研究过程中的局限性，通常包括数据提取过程是一个人还是两个人完成的，研究的关键终点选择是否合理等。④要求作者总结自己的系统评价和Meta分析结果，阐述研究对临床实践的借鉴价值和指导意义，以及对未来制定新的医学指南和卫生政策提出意见。
（陈相军）
[1] Liu H，Xu M，Xie Y，et al. Efficacy and safety of endobronchial valves for advanced emphysema：a meta analysis[J]. J Thorac Dis，2015，7(3)：320-328.[2] Jiang J，Wang Y，Gao Y，et al. Neoadjuvant immunotherapy or chemoimmunotherapy in non-small cell lung cancer：a systematic review and meta-analysis[J]. Transl Lung Cancer Res，2022，11(2)：277-294.更多精彩解析，可扫描下方二维码，阅读电子书！
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