证据可信度|《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》新书抢先看
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2024-09-18 16:47
北京
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编者按：虽然受到了一些质疑，但是循证医学仍然是现代医学不可动摇的基石。根据循证医学的理论，系统评价和Meta分析具有极高的证据等级，因此对临床决策的影响也极大。纵观各个权威学会制定的疾病诊疗指南，无不把系统评价和Meta分析的结论置于显著位置。规范化撰写系统评价和Meta分析类论文，以增强论文的临床影响力和穿透力，是每个从事系统评价和Meta分析的临床医生、研究人员不得不面对的问题。但是，系统评价和Meta分析的撰写情况却令人堪忧。尽管很多期刊编辑部和审稿人不遗余力推广系统评价和Meta分析的报告规范PRISMA声明，报告质量低下的系统评价和Meta分析仍然俯拾皆是。究其原因，很大程度上源于作者对PRISMA声明的理解不够深入。为了加深临床医生和研究人员对PRISMA声明的理解，从而进一步提升系统评价和Meta分析类论文的报告质量，AME出版社广邀国内多位在该领域颇具造诣的中青年专家共同编写《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》一书。有别于官方发布的释义文件，本书对声明的解读多是基于经典的案例，同时辅以个人的心得体会，力争以读者喜闻乐见、通俗易懂的方式呈现。在本书正式出版发售之际，AME科研时间特推送图书内容以飨读者。今天分享的是“证据可信度”。
第三节 证据可信度
Meta分析很重要的用途在于其结果可作为循证医学证据指导临床实践，尤其是基于高质量RCT的Meta分析，其属于等级最高的循证医学证据。证据等级评定最常见的场景在于指南或专家共识的制定，而普通临床研究者往往不会参与这个过程，因此大家对于研究证据等级的评定往往不甚熟悉。笔者在科研生涯的早期所读到的Meta分析较少地进行证据等级的评定（或证据可信度），并且首版（2009版）PRISMA声明中并无针对证据可信度的建议。目前，尽管仍有部分Meta分析不报告证据可信度（如第一节示例2对应的Meta分析[1]），但多数发表在《美国医学会杂志》（Journal of the American Medical Association，JAMA）、The Lancet等顶级期刊上的Meta分析进行了证据可信度的分析和报告。总而言之，在Meta分析中虽然可以不进行证据可信度的分析和报告，但是证据可信度的分析和报告会让Meta分析更完整，对读者更有帮助，也更有利于文章发表（至少不被审稿人“挑刺”）。最新版（2020版）PRISMA声明特别提出了针对证据可信度的条目，即条目22：针对每个结局，呈现证据体的可信度（置信度）评价的结果。条目22要求作者：①报告每个结局的合并结果的证据可信度，常分为高、中、低、极低4个级别；②对于做出的升级或降级评定应当给出明确的解释或理由；③结果可能出现的任何地方都报告证据可信度；④可考虑提供证据等级评定表，如GRADE分级系统的证据概要表和结果总结表。至于如何进行证据可信度的评定，可阅读PRISMA声明中的条目15。由于本书前面的章节并未对此进行解读，笔者在此做简要阐述。目前，评定证据等级（证据可信度）的最常用工具是GRADE分级系统。GRADE分级系统是目前几乎所有临床指南所采取的循证医学证据质量等级评价标准，其提供了一种制定临床实践推荐的系统性方法。GRADE分级系统包含5种降低证据等级的因素（偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性、发表偏倚）和3种提升证据等级的因素（效应大小、剂量反应关系和残余混杂）。GRADE分级系统有4种证据级别：极低、低、中和高。GRADE分级系统的评定结果可展示为两个表：结果总结表和证据概要表，其可作为系统综述或Meta分析的结果的一部分（通常为附表）。对GRADE分级系统感兴趣的读者，可进一步研读GRADE指南系列文章[2-9]，并可在官方网站（http://ims.cochrane.org/revman/gradepro）的协助下完成自己Meta分析文章的证据等级评定。证据可信度的评定过程虽然较为复杂，但是其在Meta分析结果部分的呈现却相对容易。根据条目22的要求，作者仅需在报告合并结果时提供证据可信度的等级，并说明采取降级或升级措施的详细理由，并将证据可信度的评定结果（结果总结表、证据概要表）附在文章的补充资料里。“Comparison Between Vaccinated and Unvaccinated ChildrenTwo RCTs and 11 observational studies compared vaccinated vs. unvaccinated children (12-15,19,20,31,32,34-38). The overall certainty of evidence (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) for each outcome is summarized in eTable 4 in Supplement 1. Two-dose mRNA COVID-19 vaccination compared with no vaccination among children aged 5 to 11 years was associated with lower risks of SARS CoV-2 infections with or without symptoms (OR, 0.47; 95% CI,0.35−0.64; I2 = 99%; high certainty) (Figure 2A), symptomatic SARS-CoV-2 infections (OR, 0.53; 95%CI, 0.41−0.70; I2 = 90%; high certainty) (Figure 2B), hospitalizations due to COVID-19–related illnesses (OR, 0.32; 95%CI, 0.15−0.68; I2 = 89%; moderate certainty) (Figure 2C), and MIS-C (OR,0.05; 95%CI, 0.02−0.10; I2 = 0; moderate certainty) (Figure 2D). Vaccination compared with placebo was significantly associated with higher risks of any AEs (OR, 1.92; 95%CI, 1.26−2.91; I2 = 44%; moderate certainty) (Figure 3A) and non-significantly associated with higher risks of AEs that prevented normal daily activities (OR,1.86; 95%CI,0.39−8.94; I2 = 0; moderate certainty) (Figure 3B). Publication bias was not suggested (eFigure 1A-C in Supplement 1). Myocarditis or AEs that led to discontinuation from the trials were not observed (15,19).”该示例来自一篇发表在《JAMA儿科》（JAMA Pediatrics）上的旨在探讨新冠mRNA疫苗对儿童的有效性和安全性的系统综述或Meta分析。该文章对证据可信度的报告堪称典范，非常值得学习。笔者引用的这一段为原文针对注射疫苗儿童与未注射疫苗儿童的终点事件的比较的合并结果。作者在证据可信度的写作上其实就做了两件事情：①引用证据可信度评定结果汇总表，也就是引文中的第2句“The overall certainty of evidence (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) for each outcome is summarized in eTable 4 in Supplement 1[每个结局的证据（GRADE）的总体确定性在补充资料1的eTable 4中进行了总结]”；②在每个合并效应量后面加上证据可信度评定结果，参见引文中各个括号中的“high certainty（高度确定性）”“moderate certainty（中度确定性）”。通过这样的写法，相关合并结果的证据质量级别一目了然，对于读者而言极其友好。笔者甚是赞同该篇Meta分析作者对合并结果的报告方式，即“合并效应量+置信区间+异质性衡量指标+证据可信度”，也借此提倡读到此书的读者都能采取类似撰写方式。条目22要求在结果可能出现的任何地方（如摘要、结果、结论等部分）都同步报告证据可信度。以上示例并未做到这一点，其在摘要里报告结果时并未说明相关结果的证据等级。故而对于条目22的这一要求，笔者建议各位读者阅读本章的参考文献[11]，其采用GRADE分级系统较为透彻地评估了各项合并结果的证据等级，在补充资料里详细阐述了对于证据等级做出降级或升级的相应理由，并在摘要、结果、结论等部分都报告了证据等级。Meta分析的难点在于制订周密的计划和进行正确的数据处理和分析，结果的报告和撰写相对容易，仅需要用平实的语言和客观的态度以富有逻辑和层次的方式向读者重点突出、详略得当地描述Meta分析的各项结果（各个图表）。平实的语言指结果部分的撰写无须华丽的辞藻，名词多为所研究的变量、干预、结局等，而动词则多为“found（发现）”“observed（观察）”“reported（报告）”“assessed（评估）”“associated/related（相关）”“explored/ investigated（探索）”“compared（比较）”“indicated（表明）”等既常见又普通的单词，大家可回看本章各个示例以体会这些单词的用法。客观的态度指Meta分析结果的撰写必须本着客观的态度，如实报告所有的合并、异质性分析、敏感性分析的结果，不可选择性地报告有利于发表的阳性结果而不报告阴性结果（条目20b、20c、20d），亦不可夸大解读结果。富有逻辑和层次指Meta分析结果部分的撰写不可毫无逻辑和层次地想到哪儿写到哪儿，需要一定的谋篇布局。对于逻辑层次的安排，PRISMA声明并没有特别指导意见，常见的布局和层次安排如下：①1~3段对全文入选研究进行描述性总结，包括文献筛选、入选研究特征、偏倚风险（条目16~19）；②合并效应的结果，可按研究的问题或结局分段描述（条目20a、20b）；③亚组分析、敏感性分析结果，可以与合并结果同段叙述，亦可设置专门的一个部分进行报告（条目20c、20d）；④倒数1~2段报告发表偏倚（条目21）；⑤如必要，在最后一段针对没有条件进行统计合并的相关研究进行描述性总结（narrative summary）。重点突出、详略得当指Meta分析往往有较多的图表和结果，作者要时刻牢记描述的重点（即针对主要终点或研究问题的统计合并的效应量及置信区间、异质性、稳定性、证据等级等），但也要注意结果报告的完整性，对于非重要结果（比如阴性的合并或亚组分析）不能不报告，而要将其放在文章的补充资料里进行报告。笔者根据自己的经验和基于PRISMA声明中的条目16~22的要求规范，利用思维导图软件绘制了一个Meta分析结果部分撰写的通用模板（图10−1），大家可照此撰写或在此基础上根据实际情况加以发挥。需要注意的是，这仅是可供参考的一个模板，并不是写作标准或唯一的撰写模式，笔者希望每一位读者都能通过阅读本章总结和提炼出属于自己的撰写模式。![]()
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