经颈部单孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除术｜《胸外科单孔腔镜手术学》图书连载
学术
健康
2024-09-22 06:00
北京
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编者按：对于胸外科专科而言，单孔腔镜手术是一个绕不开的话题。为了帮助更多年轻医生更快地掌握、更好地传承且更规范地使用单孔腔镜技术，上海长征医院唐华教授及团队特别编写了《胸外科单孔腔镜手术学》一书。图书脉络工整清晰，从肺外科、食管外科、纵隔外科、气管外科等胸外科亚专科角度出发将内容归纳为五大部分，几乎囊括了目前胸外科所有的单孔腔镜技术，并且以“文字阐述+图片拆解关键动作+完整手术视频演示（部分章节）”的形式，详细介绍了利用这一技术完成胸外科手术的方法与技巧。本书汇集了40余位国内外胸外科医生的个人所长，旨在帮助更多年轻胸外科医生打通技术瓶颈，为学科发展贡献一份力量。现AME科研时间将精选部分图书内容进行连载，以助力优质内容传播共享。今天要分享的内容是“经颈部单孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除术”。
一、临床资料
患者，男，46岁，体检发现前纵隔占位3个月，无四肢无力、眼睑下垂等肌无力症状。胸部CT示（图1）前上纵隔可见一椭圆形肿块，大小为1.5 cm×1.2 cm，与周围血管边界较清，考虑胸腺瘤可能。患者取仰卧位。肩部垫充气垫使颈部伸展，双腔气管插管，全身麻醉。胸骨切迹正中上方2 cm沿颈部皮纹做长约5 cm的弧形切口（图2~图3），在两侧胸锁乳突肌间，垂直切开颈阔肌，将切口上缘皮瓣向上翻至甲状腺下缘水平，拉钩牵拉切口上下缘，显露颈部深层结构。步骤1 于颈部中线处纵行分离带状肌，在带状肌深面解剖胸腺上极，通常先游离胸腺的左上极，解剖至其与右上极的汇合点（双侧上极在胸骨上切迹处交汇、无名静脉前方）；同样方法游离右侧上极，结扎双侧胸腺上极并向下牵拉。在无名静脉水平完全游离双侧胸腺上极，钝性分离胸腺上空间，手指探查胸骨下区域，将胸腺手术胸骨牵开器置于胸骨柄下，向上牵拉胸骨，使之与前纵隔软组织分离，同时将气囊放气，使头部及肩部下沉，充分暴露前纵隔。步骤2 牵拉胸腺，继续钝性分离前纵隔间隙，一旦间隙形成，胸腺组织向前、向上收缩，显露胸腺背面引流至无名静脉的胸腺回流静脉，予以结扎并用超声刀离断。结扎胸腺静脉后，继续用海绵钳钝性分离胸腺背面（纵隔面），使双侧胸腺下极与心包分开。胸腺包膜完整，容易与心包分离，可一并切除胸腺及胸腺周围的纵隔脂肪组织。步骤3 海绵钳钝性分离胸腺至主动脉肺窗处，分离胸腺，在左、右两侧避免损伤胸廓内动脉的分支及膈神经，在右侧避免损伤汇入上腔静脉的回流静脉。仔细探查前上纵隔，判断有无胸腺组织残留，以确保完全切除。术后常规抗炎、补液，恢复尚可，无明显疼痛，负压球引流量较少，患者第2天即拔除引流管出院。经颈部切口胸腺瘤切除术最早由Kirschner等于20世纪60年代提出，后Cooper等改进该术式，使用自制的拉钩牵开胸骨，以改善前纵隔显露情况，提高了手术切除率。颈部切口结合电视胸腔镜能进一步改善手术视野，减少组织损伤。相对于经肋间胸腔镜胸腺瘤切除术，经颈部胸腔镜手术尤其适用于位置较高的前纵隔肿瘤，同时由于不损伤肋间神经，因此能明显减轻术后疼痛。且相对于单侧的经胸手术，经颈部胸腔镜手术对显露对侧膈神经、减少误伤、完整切除双侧的胸腺组织有较大优势。经颈部单孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除术适应证包括：不伴胸腺瘤的重症肌无力患者；直径<4 cm的非侵袭性胸腺瘤；无肌无力等其他病史的前纵隔占位；前纵隔甲状旁腺癌。该术式的禁忌证包括：患者做过胸骨切开或甲状腺手术；肿瘤侵犯周围组织或位置较深；有颈椎病病史，颈部无法伸展。同时，手术前应做好颈胸联合的准备，对肿瘤难以从颈部切除或术中突发大出血者，术者可在最短时间内从正中劈开胸骨，保证手术安全。
责任编辑：李沛宇 AME Publishing Company排版编辑：陈 童 AME Publishing Company
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