原发纵隔大B细胞淋巴瘤案例 |《复旦肿瘤放射治疗靶区勾画临床病例精粹》图书连载
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2024-09-19 17:42
北京
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编者按：放射治疗是肿瘤治疗的主要手段之一，在恶性肿瘤治疗中的地位日益提高。为方便广大放疗同道的学习与交流，总结相关指南及本中心肿瘤放射治疗经验，复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心团队编写了《复旦肿瘤放射治疗靶区勾画临床病例精粹》一书。
全书结合数十个真实病例，系统阐述了常见肿瘤的放疗适应证、靶区勾画原则、靶区剂量要求和危及器官剂量限制，并给出了具体的靶区勾画实例。同时，对相关的多学科综合治疗原则进行了综述，参考国际指南推荐及临床研究前沿进展，旨在指导放射治疗工作中的靶区勾画和计划设计。
今天分享图书中1例“结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）”案例，希望通过本案例，您能对结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）放疗靶区勾画及治疗选择有更多的了解。患者，女性，44岁。2017年10月出现鼻塞，2018年2月出现右面部肿胀。2018年3月30日于外院行右筛窦、上颌窦、额窦、蝶窦开放+右侧鼻腔息肉切除+双下鼻甲成形术。后来复旦大学附属肿瘤医院就诊，病理会诊：（右鼻， 活检）结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型（extranodal NK/T-cell lymphoma，nasaltype， ENKTL）。CD20（−），CD3（+），CD5（−），CD8（−），CD56（+）， TIA-1（+），Ki-67（+，80%~90%）。EBER原位杂交检测结果：部分淋巴样细胞（+）。提示有EB病毒（EBV）感染。2018年5月24日正电子发射断层扫描计算机成像技术（PET-CT）检查提示：淋巴瘤术后，右筛窦、两侧鼻腔、鼻甲黏膜略厚，局部氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，请结合病理切缘；鼻咽、口咽部浸润可能。2018年5月开始行吉西他滨+培门冬酶化疗3个疗程，2个疗程后疗效评价不确定的完全缓解（complete remission unconfirmed，CRu）或大部分缓解（partial remission，PR）。病程中无发热、消瘦、盗汗。（1）体格检查：身高160 cm，体重50 kg，美国东部肿瘤协作组（ECOG） 体力状态评分1分。一般情况尚好，右鼻腔下鼻道无异常，左鼻腔下鼻道见新生物，口咽左侧壁增厚，表面坏死组织及脓性分泌物，鼻咽左侧壁增厚。（2）辅助检查：化疗前，于2018年5月24日做PET/CT（图1A，图2A，图3A）：淋巴瘤术后，右筛窦、两侧鼻腔、鼻甲黏膜略厚，局部FDG代谢增高，请结合病理切缘；鼻咽、口咽部浸润可能。
化疗2个周期后，于2018年7月1日完善MRI检查（图1B，图2B， 图3B）：淋巴瘤术后，双侧下鼻甲黏膜稍增厚强化。放疗后，于2018年9月8日完善MRI检查（图1C，图2C，图3C）：淋巴瘤术后，双侧下鼻甲黏膜稍增厚强化同前，随访。两颈部多发强化小淋巴结。放疗后3个月，于2018年12月2日完善MRI检查（图1D，图2D，图3D）：淋巴瘤术后，双侧下鼻甲黏膜稍增厚强化同前，随访。两颈部多发强化小淋巴结较前缩小。图3 右筛窦黏膜略厚（双侧眼球后高FDG摄取为正常视神经）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（Ann Arbor，ⅠE期A）。绝大部分患者的病灶位于上呼吸消化道中线结构，一般采取仰卧位，大面罩固定，如预计CTV包括鼻腔，应使用口含器以避免舌头受高剂量照射。扫描范围：颅顶至锁骨头下2 cm。如病灶位于其他结外部位，视具体部位决定体位固定方式及扫描范围。
与其他亚型的非霍奇金淋巴瘤不同，此型淋巴瘤的CTV除了影像上可见肿瘤累及的解剖结构，还需包括累及范围周围的正常解剖结构，可不做颈部淋巴结预防性放疗，但仍有争议。如颈淋巴结受累，需包括患侧受累的淋巴结区（图4~图8，红色代表CTV，绿色代表PTV）。采用调强放疗技术，处方剂量50 Gy/25 Fx。
鼻腔受累者，CTV应包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦、硬腭和受累侧上颌窦。韦氏环受侵需包括整个韦氏环结构（当鼻咽受侵时，CTV除韦氏环外，还应包括双侧鼻腔）。颈部有淋巴结侵犯需照射患侧颈部累及野，但颈部不给予预防性照射。脑干最大剂量<54 Gy；脊髓最大剂量<45 Gy；晶体最大剂量<6 Gy；视交叉最大剂量<54 Gy；视神经最大剂量<54 Gy；颞下颌关节最大剂量<70 Gy；腮腺V30<50%；咽喉V35<50%；垂体平均剂量≤50 Gy；甲状腺平均剂量≤45 Gy。责任编辑：董 杰 AME Publishing Company排版编辑：袁 舒 AME Publishing Companyb.03.2024.09.19.01
