主任提问:发现肾上腺意外瘤,下一步要做什么?
学术
健康
2024-11-28 20:00
上海
随着医学影像检查技术日新月异的发展以及人们健康体检意识的增强,肾上腺意外瘤(AI)的检出率呈升高趋势。我国尚无准确的 AI 患病率数据,国外影像学检查中的检出率约为 1% ~ 5%。AI 的检出率随年龄增加而增高,在合并肥胖、糖尿病、高血压等代谢性疾病的患者中,AI 可能更常见。是指在进行非肾上腺疾病相关的影像学检查时意外发现肾上腺及肾上腺所在区域的肿块。大部分指南指直径 ≥ 1 cm 的肿块。AI 是一种影像学定义,其病理改变可能为肿瘤、结节样增生、囊肿或炎性结节等。
按结节是否分泌激素,可将 AI 分为无功能结节及有功能结节,其中无功能结节占 70% 以上。有功能结节包括醛固酮自主分泌(PA)、皮质醇自主分泌(ACS)、嗜铬细胞瘤(PCC)等; 根据良恶性,AI 可分为良性和恶性结节,其中良性包括腺瘤、增生、囊肿、髓样脂肪瘤、出血或血肿、感染性病变等,恶性包括肾上腺皮质癌、转移癌、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤、神经母细胞瘤等。AI 需内分泌科、影像科、泌尿外科、病理科、肿瘤科多学科联合诊疗,初诊 AI 时逐一评估良恶性质及内分泌功能水平确定病因,将其区分可以随访观察的肿瘤和需进一步治疗处理的肿瘤。影像学检查可确定肿块大小、是否均匀、富含脂质等,对于鉴别良恶性有重要意义,包括超声、CT、MRI 和 PET-CT 等。
结节大小是区分良恶性的重要线索,绝大多数直径 < 4 cm 的 AI 为良性结节,> 6 cm 的 AI 恶性可能性更大,但临床上不能完全依赖结节大小,应结合病史及影像学特点进行综合评估。超声方便、无创、经济,对如囊肿、血肿类病变可明确良性,缺点是不能准确判断其大小及形态学特征,及另外腹部脂肪和过度充气会造成干扰,很难区分脂肪组织和正常肾上腺,定性诊断价值有限。可以反映肿块大小、含脂量,组织密度,操作简便,具有较高的空间和较好的软组织分辨率,常作为良恶性评估的首选。CT 值、形态、轮廓特征有助于鉴别良恶性。CT 值说明密度,单位为 HU,一般平扫 CT ≤ 10 HU 且 < 4 cm 者恶性率低,CT 值 > 20 HU 需考虑恶性可能,CT 值 10 ~ 20 HU 之间则难以确定诊断。此外密度均匀、轮廓光滑、边界清晰的 AI 结节常为良性结节,密度不均,形态不规则,有钙化或液化,局部浸润证据的 AI 常为恶性结节。非增强 CT 显示密度均匀、直径小于 4 cm(HU ≤ 10)与良性肾上腺肿块显像一致,则不需要进一步的成像检查;对于 AI 直径 ≥ 4 cm,且无良性肾上腺肿块显像特征(富含脂质,HU ≤ 10)时,及其他考虑恶性方面时,可以考虑进一步行增强 CT 以鉴别:增强 CT 常在静脉注射含碘对比剂后 30 s(动脉期),60 s(静脉期)及 10 或 15 min(延迟)期扫描,测定 CT 值并计算廓清率。良性 AI 在注射对比剂后迅速强化并廓清,其绝对廓清率 > 60%,相对廓清率 > 40%,恶性 AI 新生血管多,结构紊乱,常表现对比廓清延迟,持续高 CT 值。区分肾上腺良恶性病变的准确性与 CT 相当,但软组织的分辨率优于 CT,能更加清晰地判断肾上腺癌对周边组织的侵犯范围,MRI 扩散加权成像对鉴别良恶性结节有重要价值。对于不宜使用碘对比剂的人群(对比剂过敏、甲亢、肾功能不全)及避免辐射暴露人群(孕产妇、儿童)更推荐 MRI。通过化学位移成像的 MRI 结果反映肿块脂质含量,可鉴别含脂肪的腺瘤和不含脂肪的非腺瘤性病变。也是鉴别肾上腺意外瘤的可靠工具. 恶性肿瘤呈高代谢状态,对葡萄糖的摄取强,诊断肾上腺恶性肿瘤特异性高,可同时行全身扫描。缺点是价格昂贵,操作过程较为繁琐。是嗜铬细胞瘤的重要检查手段,既能定位,又能定性,怀疑有嗜铬细胞瘤有转移者,建议行 131I-MIBG 扫描。可对 131I-MIBG 显影阴性的肿瘤及转移灶进行互补检查而帮组确诊。注:a 增强 CT 绝对廓清率(APW)=(静脉期 CT 值‑延迟期 CT 值)/( 静脉期 CT 值‑平扫 CT 值)×100%,相对廓清率(RPW)=(静脉期 CT 值‑延迟期 CT 值)/静脉期 CT 值 ×100%。b T1WI:T1 加权像;T2WI:T2 加权像不作为常规手段,对于其他部位恶性肿瘤,新近发现 AI 的患者或无法手术且需肾上腺组织学证据以指导治疗者可考虑行肾上腺活检,活检前需谨慎评估风险,排除嗜铬细胞瘤,避免诱发高血压危象。建议对每位 AI 患者进行仔细评估,包括临床症状和肾上腺皮质激素分泌过多的体征检查。
常用筛查指标为晨起立位 2 h 后血醛固酮/肾素比值(ARR),伴发高血压和/或不明原因的低钾血症或者符合原醛筛查条件的,推荐使用 ARR 排除。常用筛查指标为清晨基础血浆皮质醇、 ACTH 的水平、1 mg 过夜地塞米松试验:建议所有 AI 患者进行 1 mg 过夜地塞米松试验(DST)以排除多余的皮质醇干扰。DST 后的血皮质醇水平 ≥ 138 nmol/L(≥ 5.0 μg/dL)可确定存在 ACS,介于 51 ~ 138 nmol/L(1.9 ~ 5.0 μg/dL)认为是可疑 ACS,而 < 50 nmol/L(1.8 μg/dL)可排除 ACS。当 1 mg-DST 结果为可疑时,可进一步行经典小剂量地米抑制试验,或测定 24 h 尿游离皮质醇(UFC)或午夜唾液皮质醇。血 ACTH 浓度是鉴别 ACTH 依赖性或 ACTH 非依赖性皮质醇增多的重要指标,ACTH < 10 pg/mL(2 pmol/L)为 AI 导致的 ACS 可能性大。对于 ACS 且 ACTH > 20 pg/mL 的 AI 患者,可能为无功能腺瘤合并 ACTH 依赖性库欣综合征。确诊 AI 为 ACS 后,应进行并发症的全面评估,包括是否存在高血压、2 型糖尿病、骨质疏松和高脂血症等代谢性疾病,及有无冠心病、脑卒中等心血管事件。嗜铬细胞瘤的定性诊断首选血或尿甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)测定,二者合称为间羟肾上腺素类似物(MNs)。嗜铬细胞瘤可能会导致手术间血流动力学不稳定,因此血压正常的拟手术患者或肾上腺素水平处于临界值且影像诊断不明患者也要进行 MN/NMN 的测量及嗜铬细胞瘤的判断。 对于双侧 AI 合并性发育异常的患者,如女性男性化、多毛症、月经不调,或男性性早熟等,均应考虑 CAH 可能。建议测定血清 17 羟孕酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮、雄激素、雌二醇、孕酮、促卵泡生成素、促黄体生成素、ACTH 等激素。对于临床或影像资料提示有肾上腺皮质癌的患者建议进行性激素和类固醇前体的检测。大多数 AI 为良性且无功能,对人体危害不大,主要以随访为主。对于 AI 影像学有恶性征象和(或)激素分泌功能异常,常需手术干预。最终的治疗方式需结合患者自身情况进行选择。
对于 CT 值 > 20 HU 且有恶性征象的 AI 患者应积极手术治疗, 如考虑为单侧恶性 AI,但最大径 < 6 cm,且无局部侵犯的证据,推荐腹腔镜或机器人辅助下肾上腺切除术,除此之外的恶性 AI 建议行开放性肾上腺切除术,未发生转移的肾上腺皮质癌,手术是最为有效的治疗手段建议肾上腺切除术作为治疗临床上有明显激素分泌过剩现象的单侧肾上腺肿瘤患者的标准疗法。对于确诊 ACS 的单侧 AI,如出现与皮质醇增多有关的高血压、糖尿病、骨质疏松等代谢异常,推荐行腹腔镜下患侧肿瘤切除治疗。建议在围手术期使用手术应激剂量的糖皮质激素治疗。确诊原醛症、诊断时年龄 < 40 岁、CT 确定为单侧腺瘤、显著高醛固酮低肾素、合并自发性低钾血症者,建议手术。所有嗜铬细胞瘤均有恶变倾向,如手术可行,均建议手术治疗。术前需进行 2 ~ 4 周的 α‑受体阻滞剂治疗,以防止术中嗜铬细胞瘤危象,必要时可在使用 α-受体阻滞剂后加用 β-受体阻滞剂以控制反射性心动过速。当库欣综合症患者不适合做外科手术时,可使用肾上腺皮质类固醇激素生物合成抑制剂(如美替拉酮)。年龄太大或病情太严重、可能倾向于原醛特发性增生、以及拒绝手术的患者,应使用 醛固酮受体抑制剂(以及其他需要的抗高血压药物)。对于肾上腺肿块 < 3 cm,且影像学检查呈现清晰良性特征的随访患者不必再进行进一步的影像学检查;最大径 > 3 cm 的 AI 若不进行手术,应在半年 ~ 1 年进行随访经影像学检查无法确定的 AI,如果选择不进行肾上腺切除术,建议在 6 ~ 12 个月后进行非增强 CT 或 MRI 复查以判定肿块是否增长。如果病变部位出现 20% 以上的扩大(至少直径增长了 5 mm),建议手术切除。如果增长低于上述阈值,应在 6 ~ 12 个月后进行影像学复查。对于未行手术治疗的 ACS 患者,需每年重新评估与皮质醇增多相关的并发症,根据评估结果决定是否手术。投稿地址 | tangshixuan@dxy.cn[1] 2016 ESE 临床实践指南:肾上腺偶发瘤的管理