2 型糖尿病（T2DM）作为全球范围内增长最快的慢性非传染性疾病之一，对公共卫生构成了巨大挑战。近 30 余年来，我国糖尿病患病率在持续上升[1]。根据最新数据，中国成人（≥ 18 岁）糖尿病患病人数已达 1.48 亿[2]；其中 T2DM 占 90% 以上[1]。
T2DM 导致的心血管疾病、肾脏病变、视网膜病变等多种并发症，严重威胁患者的生活质量及生命健康。T2DM 治疗不仅需要有效控制血糖水平、减少并发症的发生，还要考虑到患者的个体差异（包括社会经济地位差异等）、药物依从性以及可及性。经典降糖药物二甲双胍因具有良好的疗效、安全性、卫生经济学证据以及心血管保护相关证据，在 T2DM 的治疗中仍占据核心地位[3]。
2024 年 11 月 21～23 日，中国医师协会内分泌代谢科医师年会（CEAAC）在贵阳成功举办。其间，【饮水思源 · 慎思明辨】专题会成功举行，多位内分泌领域权威专家齐聚，共同探讨二甲双胍在 T2DM 管理中的关键价值。
血糖控制：T2DM 管理的核心
浙江大学医学院附属邵逸夫医院周嘉强教授指出，血糖控制仍然是 T2DM 管理优先级的核心。前后跨度数十年的英国前瞻性糖尿病系列研究（UKPDS）均证实了二甲双胍对于 T2DM 人群的多重获益：对于新诊断 T2DM 人群，以二甲双胍为一线治疗药物来早期严格控制血糖，所带来的代谢记忆效应持续存在，可实现远期大血管并发症的获益，成本效益佳[4-7]。
注：UKPDS 共纳入新诊断 T2DM 患者 5,102 例，在 3 个月饮食治疗后，4,209 例患者被随机分配入组，接受常规治疗（单纯饮食控制，n = 1,138）、磺脲类/胰岛素强化控糖治疗（n = 2,729），或二甲双胍强化控糖治疗（n = 342），旨在探索 T2DM 不同治疗策略对糖尿病并发症的影响。RRR：相对风险降低
图 1 UKPDS 系列研究结果：二甲双胍强化降糖组与常规治疗组主要终点比较[4,6,7]
受近年来心血管结局试验（CVOT）结果影响，部分指南转向以「减少靶器官损害」为核心的治疗策略。回顾 CVOT 研究，二甲双胍作为背景治疗在 CVOT 研究中占比超过 70%，大部分受试者在基线研究时已接受二甲双胍治疗。这提示，面对种类繁多的降糖药物，二甲双胍仍是基础的联合降糖治疗药物。对 18 项 CVOT 研究（DPP-4i 4 项、GLP-1RA 8 项、SGLT2i 6 项）进行荟萃回归分析，结果显示 HbA1c 降幅与主要心血管事件（MACE）风险下降显著相关，推测 CVOT 研究中的心血管结局获益可能在一定程度上与降糖相关[8]。
基于各项证据，近期有 8 位国际知名糖尿病专家联合在 Diabetologia 发文，重新评估科学证据演变，提出目前美国糖尿病协会（ADA）指南（2024 版）的 T2DM 管理路径需要优化，血糖控制仍应是 T2DM 管理优先级的核心[9]。
图 2 专家建议优化 T2DM 管理路径
针对 T2DM 管理路径中「血糖控制」与「靶器官保护」的优先级问题，郑州大学第一附属医院赵艳艳教授旗帜鲜明地表示：对于新诊断 T2DM 患者，仍应将「血糖控制」作为第一优先级。在 UKPDS 中，早期使用二甲双胍强化降糖所带来的代谢记忆效应是非常明确且持续存在的，随访 44 年后强化降糖组患者并发症风险依然低于未曾早期强化降糖的患者；但若是错过了这一时机，未能早期将血糖控制良好，那么高血糖带来的损害是长久存在、不可消除的。当然，治疗优先级也应个体化选择，若是 T2DM 患者已进入并发症阶段，那么「靶器官保护」的优先级就会提前。
二甲双胍：T2DM 治疗基石药物
在临床工作中，对于 T2DM 患者治疗方案选择应以患者为中心，全面评估患者全身情况，在控制血糖的同时也要兼顾安全性以及靶器官获益。周嘉强教授分享了多项循证医学证据，证实二甲双胍不仅降糖效果强效，而且在新诊断及合并心血管疾病的 T2DM 患者中均有心血管获益。
对于新诊断的 T2DM 患者，减少低血糖的发生也是管理的重点。二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖发生风险[3]。
二甲双胍在部分特殊人群中也有相对安全的应用。二甲双胍是中国目前唯一一个获批用于 10 岁及以上儿童和青少年 T2DM 的口服降糖药[3]。这一批准基于二甲双胍良好的疗效和耐受性，为儿童与青少年 T2DM 患者提供了除胰岛素外的治疗选择。
对于 65 岁以上肾功能正常的老年 T2DM 患者，在无 GLP-1RA 或 SGLT2i 心肾保护强适应证的情况下，二甲双胍仍是首选降糖药物，且没有具体的年龄限制。若老年患者已出现肾功能不全，建议 3～6 个月检查 1 次肾功能，并根据估算的肾小球滤过率调整二甲双胍剂量[3]。
经国家药品监督管理局批准，原研二甲双胍说明书于 2023 年 12 月更新，解除妊娠期使用禁忌[10]。对于计划怀孕或已怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素；对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的妊娠期女性，可在知情同意的基础上加用二甲双胍[3]。
可及性和可负担性：
中国临床路径下的重点
《中国糖尿病防治指南（2024 版）》指出：我国预估有 1.48 亿成人患有糖尿病，但糖尿病的知晓率（36.7%）、治疗率（32.9%）和控制率（50.1%）仍处于较低水平。研究表明中青年、教育程度低的糖尿病患者 HbA1c 达标率明显更低，更需要在资源有限的条件下优化血糖控制[11]。且我国不同地区医疗资源分布存在一定差异。在临床方面，需提高医疗质量，增加药物可及性，加强患者的预后跟踪和治疗。
华中科技大学同济医学院附属协和医院曾天舒教授强调，糖尿病患者一般都需要坚持终身用药，临床治疗方案的制订中，临床医生在考虑控糖效果的同时需兼顾药物的普适性、经济性。二甲双胍临床应用历史悠久，性价比突出，医生对其疗效和安全性非常熟悉，这样的药物具备很高的临床价值。更不必提其优越的可及性——据调查，乡镇卫生院和社区卫生服务中心糖尿病治疗基本药物可获得率排名第一位的均为二甲双胍，分别为 94.45% 和 96.07%[12]。二甲双胍作为 T2DM 一线治疗首选不仅具有成本效益，其经济性和可负担性俱佳[13]。
收集 2015～2017 年湖北省基本药物集中采购平台发布的治疗 6 种常见慢性病（糖尿病、高血压、胃溃疡、哮喘、类风湿性关节炎和癫痫）药物的采购数据，采用基本药物配备比评价可获得性，以最低日薪为基准评价可负担性，由此分析可及性并提出提高可获得性和可负担性的建议
图 2 二甲双胍具有经济可负担性[13]
原研二甲双胍拥有国家基药、医保目录双身份，单片价格不足 1 元，全面实现可及、可负担。故新诊断 T2DM 患者起始治疗选择二甲双胍更符合我国国情。
总结
专题会主席、中山大学附属第一医院李延兵教授最后做出总结，无论 T2DM 治疗策略如何变迁，从降糖疗效和安全性、心血管及其他额外获益、经济可负担性等角度来看，二甲双胍仍是我国 T2DM 患者治疗的核心用药，且贯穿治疗全程。对于新诊断患者，仍应将早期强化降糖作为首要目标，以持续从代谢记忆效应中获益。回顾诸多 CVOT 研究，其中大多数都将二甲双胍作为背景治疗；在大多数降糖复方制剂中，二甲双胍也是各类降糖药物的「黄金搭档」，足见其治疗地位。
专题会主席、北京医院郭立新教授进一步补充，二甲双胍强效降糖且心血管获益明确，对于已有并发症的 T2DM 患者，优先选择具有靶器官保护作用降糖药物的同时联合二甲双胍治疗，血糖可进一步获益；不应因为各类靶器官保护药物的应用，就忽略了降糖。在多类特殊人群如 10 岁以上儿童与青少年、妊娠女性和老年人中，二甲双胍依然具备良好的安全性数据。二甲双胍的临床应用经验已逾半个世纪，作为 T2DM 药物治疗基石，其在 T2DM 患者诊疗路径和临床管理中的地位仍不可替代。
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内容策划：靳玉玲
内容审核：李阳
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参考文献
