研究特征简介|《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》新书抢先看
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2024-09-03 16:59
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编者按：虽然受到了一些质疑，但是循证医学仍然是现代医学不可动摇的基石。根据循证医学的理论，系统评价和Meta分析具有极高的证据等级，因此对临床决策的影响也极大。纵观各个权威学会制定的疾病诊疗指南，无不把系统评价和Meta分析的结论置于显著位置。规范化撰写系统评价和Meta分析类论文，以增强论文的临床影响力和穿透力，是每个从事系统评价和Meta分析的临床医生、研究人员不得不面对的问题。但是，系统评价和Meta分析的撰写情况却令人堪忧。尽管很多期刊编辑部和审稿人不遗余力推广系统评价和Meta分析的报告规范PRISMA声明，报告质量低下的系统评价和Meta分析仍然俯拾皆是。究其原因，很大程度上源于作者对PRISMA声明的理解不够深入。为了加深临床医生和研究人员对PRISMA声明的理解，从而进一步提升系统评价和Meta分析类论文的报告质量，AME出版社广邀国内多位在该领域颇具造诣的中青年专家共同编写《系统评价与Meta分析论文撰写规范PRISMA解读》一书。有别于官方发布的释义文件，本书对声明的解读多是基于经典的案例，同时辅以个人的心得体会，力争以读者喜闻乐见、通俗易懂的方式呈现。在本书正式出版发售之际，AME科研时间特推送图书内容以飨读者。今天分享的是“研究特征简介”。
第二节 研究特征简介
在PRISMA声明中，文献特征表规定为：条目17：引用每个纳入研究并报告其研究特征。条目19：呈现单个研究的所有结果，包括①每组的合并统计值（在适当的情况下），以及②效果量及其精确性（例如置信度/置信区间），最好使用结构化表格或森林图。意思是对于纳入的文献要给出特征，方便大家判断这些研究有没有异质性、研究的水准等。当Meta合并的结果存在异质性时，要分析异质性的来源。Meta特征表里的变量就是异质性来源分析的源泉，其重要性可见一斑。另外，Meta回归是一个比较火的方法，回归的变量从哪里来呢？还是Meta特征表！条目19比较特殊，规定要报告效应值和精准度。这一部分可以放在特征表里，也可以放在结果部分的汇总森林图中，或者都体现。Meta特征表应该纳入哪些参数呢？答案是：读文献！有很多参数是疾病特异性的，只有通过读文献才能列出来。Meta分析做的工作是文献综合。所以，原始文献里的基线表就是Meta分析基线表的最重要特征参数来源。如果1个变量在3个以上的研究中都被纳入，说明该变量是疾病的重要特征，也应该纳入Meta特征表里面。比如对于主动脉根部瘤而言，有没有主动脉瓣反流会影响手术策略的选择，也会造成预后的差异。绝大多数关于主动脉根部瘤的文献，都会把主动脉瓣反流纳入。在Meta的特征表里，这一变量就成了重要的变量。笔者的经验是，通读所有纳入文献，那些超过一半的文献都报道了的变量就是我们应该纳入Meta特征表的文献。反言之，如果只有少数几篇报道了某个变量，即使我们把它纳入Meta特征表也没有意义，会造成很多缺失值。除了以上讲的特殊变量，有一些和研究本身相关的变量，几乎是“八股文”，是不管什么学科的Meta分析都应该纳入的。比如研究的作者、单位、发表年份、研究期限、研究类型、样本量、干预措施、组别及人数等。笔者还习惯在特征表里放上文献质量评分，比如纽卡斯尔−渥太华量表（NOS）评分的总分，这也属于研究的特征。这个就属于“仁者见仁，智者见智”了，不是必需的。总而言之，Meta特征表不是固定的，但也不是天马行空没有章法的。注意特征表的变量不用列太多，一般而言，15个变量以内足矣。以上是个人经验，也比较实用。让我们再看看Cochrane图书馆是如何规定的。这部分仅供参考，理论性强，但是实操指导性一般。Cochrane图书馆规定特征表的制作需要考虑五大部分：方法，参与者，干预措施，结局，研究评论。方法：研究设计（说明该研究是否是随机的），包括在相关情况下，明确说明该研究与标准的平行组设计（如交叉或分组随机设计）有何不同、研究的持续时间（如果没有包括在干预项下）。注意：“方法”条目不应包括偏倚风险的措施，这些措施应出现在“偏倚风险”表中。参与者：应提供足够的信息，例如参与者所处环境、参与者健康状况的相关细节、参与者年龄、参与者性别、参与者所在国家。使得Meta的使用者能够确定该研究对其人群的适用性，并能够探索不同研究中参与者的差异。干预措施：明确列出研究中包括的干预组。如果可行，应提供足够的信息，以便在实践中复制每项干预措施。例如对于药物干预，包括药物名称、剂量、频率、给药方式（如果不明显）、持续时间（如果不包括在方法项下）的细节；对于非药物干预，包括与干预有关的相关考虑和组成部分。结局：明确列出Meta中考虑的研究结果和时间点或研究中测量（或报告）的结果和时间点。研究结果不应包括在这里（或本表的其他地方）。研究评论：Meta作者对上述类别中未涵盖的研究方面的进一步评论。请注意，对偏倚风险的评估应在“偏倚风险”表中进行。可以在“纳入研究的特征”表中增加多达三个额外的字段。在适当的情况下，建议Meta作者使用额外的字段来提供关于每项研究的资金信息。![]()
The study characteristics are summarised in Table 1. In total, 1,018 patients underwent aortic arch surgery, with 648 cases employing DHCA alone as neuroprotection strategy and 370 cases utilizing DHCA + SACP. Similar comparative baseline characteristics were observed in both comparison arms. Males accounted for 65%−86% of patients employing DHCA alone and 65%−84% of those utilising DHCA + SACP, with no significant difference observed (mean: 72.0% vs 70.8%; P = 0.64). Average age ranged between 56−64.2 years and 58.4−66.5 years old (mean: 60.6 vs 62.4; P = 0.84). All other comparative preoperative characteristics were infrequently reported, including chronic pulmonary disease, hypertension, Marfan syndrome, and diabetes.Frequency of dissection was similar in both cohorts. Apart from two studies specifically evaluating acute type A aortic dissections, dissection ranged from 26%−73% and 28%−56% for DHCA or DHCA + SACP (overall 52.8% vs 47.9%; P = 0.16). The frequency of total arch replacement was also comparable in six studies that reported it; 20.3% of DHCA patients had total arch replacement, compared to 24.5% in the adjunct SACP group ( P = 0.26).Cardiopulmonary bypass (CPB) time was significantly longer when neuroprotection was supplemented by SACP. With the exception of one study, all studies that reported CPB time demonstrated longer average CPB time (mean: 155.3 vs 177.8 minutes; P = 0.003; Figure 3). Total cerebral protection time was also significantly longer for the DHCA + SACP group when reported in three studies (mean: 28.6 vs 46.8 minutes; P = 0.003). No significant difference in circulatory arrest time was observed between the two cohorts (mean: 25.6 vs 27.1 minutes; P = 0.49). A summary of neuroprotection strategies is presented in Table 2.研究特点总结于表1。总共有1 018例患者接受了主动脉弓手术，其中648例单独采用了DHCA作为神经保护策略，370例采用了DHCA+SACP。在两个对比组中观察到类似的基线特征。男性占单独使用DHCA的患者的65%~86%，占使用DHCA+SACP的患者的65%~84%，没有观察到明显的差异（平均：72.0% vs 70.8%；P=0.64）。发病年龄为56~64.2岁和58.4~66.5岁（平均：60.6 vs 62.4；P=0.84）。所有其他术前特征都不常被报道，包括慢性肺部疾病、高血压、马方综合征和糖尿病。两个队列中夹层的频率是相似的。除了两项专门评估急性A型主动脉夹层的研究，夹层的比例为26%~73%，DHCA或DHCA+SACP为28%~56%（总体52.8% vs 47.9%；P=0.16）。六项研究中，全弓置换的频率也是相当的；20.3%的DHCA患者进行了全弓置换，而辅助SACP组为24.5%（P=0.26）。当用SACP补充神经保护时，心肺分流（CPB）时间明显延长。除一项研究外，所有报告CPB时间的研究都显示平均CPB时间更长（平均：155.3 min vs 177.8 min；P=0.003；图3）。三项研究报告中，DHCA+SACP组的总脑保护时间也明显较长（平均：28.6 min vs 46.8 min；P=0.003）。两组患者的循环停止时间没有明显差异（平均：25.6 min vs 27.1 min；P=0.49）。表2中列出了神经保护策略的大致情况。从特征表的制作方面来讲，这是一篇比较优秀的Meta分析。作者用表1来展现文章的基本特征，包括笔者前面介绍的关于研究的“八股文”变量：作者、研究中心、研究年限、研究类型、组别和人数。特殊变量包括夹层和全弓置换。另外，有一些临床上面的重要变量，比如慢性肺部疾病、高血压、马方综合征和糖尿病没有被纳入。作者也给出了理由：报道这些变量的研究不多，无法提取足够的数据。对于CPB时间这个特殊变量，作者还提供了图示，来表现组别之间的差异，这是比较新颖且加分的做法。在神经保护策略方面，作者用了表2来单独体现，也是可以的。如果版面够的话，两个表也可以合二为一，更加简洁。有个小技巧，word制作大表格可以采用横铺的版面，比纵列的版面更大，从而容纳更多变量。当然，这篇文章也有一些小瑕疵，如：性别这个变量只在文字部分描述了，表格中却没有；比例用的统计量是均数，这是错误的。示例2[2]
A total of 5,064 records were identified following a literature search, of which 22 studies were included in this study after exclusion (Figure 1). The majority of the data was sourced from the United States (five studies), China (four studies), Italy (three studies), Poland (three studies) and France (three studies) (Table 1). Other countries/ region involved in the study included Korea, Taiwan, Denmark, Germany, Israel, The Netherlands, Switzerland, Japan and Canada. Seven studies were found to be of high quality, 13 studies of medium quality and two studies of low quality (Table 1).A total of 1,945 patients with BAV stenosis undergoing TAVR from 22 studies were included in the Meta-analysis. Of these patients, 59.1% (95% CI: 56.2–62.0; I2 = 12%) were male. The mean age in this cohort was 74.1 (95% CI: 72.4–75.9; I2 = 94%) years. The Society of Thoracic Surgeons-Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) was 5.39 (95% CI:4.45–6.34; I2 = 98%) and the proportion of heart failure patients with function within New 2 York Heart Association (NYHA) class Ⅲ or Ⅳ was 71.8% (95% CI: 63.4–80.2; I2 = 93%). General echocardiographic findings of the patient population included a left ventricular ejection fraction (LVEF) of 52.2% (95% CI: 50.0–54.5; I2 = 91%), a mean aortic gradient of 54 mmHg (95% CI: 51–58; I2 = 91%), an aortic valve area of 0.64 cm 2 (95% CI: 0.60–0.69; I2 = 91%), an aortic annulus area of 530 mm 2 (95% CI: 490–580; I2 = 91%), a mean aortic annulus diameter of 25.7 mm (95% CI: 24.5–26.9; I2 = 96%), and an ascending aortic size of 74.1 mm (95% CI: 72.4–75.9; I2 = 91%) (Table 2, Figure S1). All P values were statistically significant.经过文献检索，共发现5 064条记录，其中22项研究在排除后被纳入本研究。大部分数据来自美国（5项研究）、中国（4项研究）、意大利（3项研究）、波兰（3项研究）和法国（3项研究）（表1）。参与研究的其他国家/地区包括韩国、丹麦、德国、以色列、荷兰、瑞士、日本和加拿大，以及中国台湾。有7项研究被认为是高质量的，13项研究是中等质量的，2项研究是低质量的（表1）。22项研究中共有1 945例接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的二叶式主动脉瓣（BAV）狭窄患者被纳入Meta分析。这些患者中，59.1%为男性（95%CI：56.2~62.0；I2=12%）。该队列的平均年龄为74.1岁（95%CI：2 72.4~75.9；I2=94%）。美国胸外科医师学会预测死亡风险（STS−PROM）为2 5.39%（95%CI：4.45~6.34；I2=98%），纽约心脏病协会（NYHA）中Ⅲ级或Ⅳ级功能的心衰患者比例为71.8%（95%CI：63.4~80.2；I2=93%）。患者群体的一般超声心动图结果包括：左心室射血分数（LVEF）为52.2%（95%CI：2 50.0~54.5；I2=91%），平均主动脉梯度为54 mmHg（95%CI：51~58；I2=91%），主动脉瓣面积为0.64 cm2（95%CI：0.60~0.69；I2=91%），主动脉瓣环面积为530 mm（95%CI：490~580；I2=91%），主动脉瓣环平均直径为2 25.7 mm（95%CI：24.5~26.9；I2=96%），升主动脉尺寸为74.1 mm（95%CI：2 72.4~75.9；I2=91%）（表2）。所有的P值都有统计学意义。这篇研究同样是把特征表分为两部分，分别是研究相关和患者相关的特征。这和我们前面提到的如何挑选特征表格变量的思路一致。另外，这篇文章把质量评价也列了出来，可以借鉴。Meta分析有句名言是“garbage in，garbage out（垃圾进，垃圾出）”，所以对于纳入文献的质量评价可以让读者大概知道结论的可靠程度。示例3[3]
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The characteristics of the cohort studies are presented in Table 1.这篇Meta分析的特征表做得不好。首先它只纳入了研究相关的特征，而没有患者或者疾病相关的特征，描述也是一笔带过。务必注意：表格不能代替文字描述。其次，本研究纳入的样本量很少，更糟糕的是，不是每个结局都被报道了。比如院内死亡这个结局只有3个研究报道了，但是作者依然进行了Meta分析。只有3个研究的话，做一个传统的综述还凑合，但做Meta分析实在太过勉强，不能保证统计结果的稳定性。
（吴进林）
[1] Tian D H，Wan B，Bannon P G，et al. A meta-analysis of deep hypothermic circulatory arrest alone versus with adjunctive selective antegrade cerebral perfusion[J]. Ann Cardiothorac Surg，2013，2(3)：261-270.[2] Chen C J，Jiang H，Martin O，et al. Procedural and clinical outcomes of transcatheter aortic valve replacement in bicuspid aortic valve patients：a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Cardiothorac Surg，2022，11(4)：351-362.[3] Oh T K，Song I A，Choi S. Prior statin therapy and mortality among critically ill patients：a systemic review and meta-analysis of cohort studies[J]. Ann Transl Med，2020，8(6)：396.更多精彩解析，可扫描下方二维码，阅读电子书！
责任编辑：李欣燃 AME Publishing Company排版编辑：袁 舒 AME Publishing Companyb.02.2024.09.03.02
