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肿瘤相关血栓伴血小板减少，如何抗凝？跟着文献来学习

学术   2024-11-20 20:01   湖南  

引言

深静脉血栓（VTE）是恶性肿瘤常见的并发症，为肿瘤第二大致死因素 [1]，并与患者生活质量密切相关。

血小板减少在恶性肿瘤患者中也十分常见，其发生与肿瘤本身因素、抗肿瘤治疗选择相关。

当肿瘤相关血栓同时伴有血小板减少时，血栓再发风险及抗凝治疗期间出血的风险均远远高于未罹患肿瘤的 VTE 患者。因此，如何制定肿瘤相关血栓合并血小板减少的抗凝方案成为临床医师需要思考的问题。本文整理了相关文献资料，以期在文献分析的过程中解答这一重要临床问题。


回顾性研究：减量抗凝的血栓再发、出血风险降低


在 Brian J 等学者 [2] 的回顾性研究中，121 例活动性恶性肿瘤患者均存在急性静脉血栓合并血小板减少（血小板＜100 × 109/L）。研究者在进行治疗方案选择时，对于患者的肿瘤类型、血栓部位、基线血小板水平等因素进行了综合考虑，其中大部分血液肿瘤患者选择药物减量的抗凝（减量抗凝组），实体瘤及肺栓塞患者主要采用全量抗凝（全量抗凝组）；全量抗凝组、减量抗凝组、不抗凝治疗组患者的血小板数值中位数分别为 65 × 109/L、37 × 109/L、16 × 109/L。
         

 

抗凝药物多数采用皮下注射低分子肝素，仅 16 例患者口服抗凝药物，其中减量抗凝组采用原药物剂量的一半进行治疗。
         

 

研究结果发现，全量抗凝组和减量抗凝组患者的 60 天内累计严重出血发生率分别为 12.8%（其中 1 例为致命性出血）和 6.6%，血栓复发率分别为 5.6% 和 0%。
         

 

研究者分析，在血小板输注支持下进行的全量抗凝组中，除了出血发生率增高外，还存在以下弊端：①为了防止出血事件发生，输血指征被调整为血小板 ＜ 50 × 109/L；②输注血小板将带来输血反应、自身免疫反应、血液资源的消耗、血栓风险的增加等。
         

 

这项研究得出结论，对于血小板减少状态下合并深静脉血栓的恶性肿瘤患者，与全量抗凝相比，减低剂量抗凝治疗在出血及血栓再发的预防方面均优于全量治疗组，是一种具有安全性、可行的选择。


临床经验汇总：提前分层评估血栓及出血风险


2023 年 Jeremy Schofield 等 [3] 在临床经验汇总文章中提到：肿瘤患者伴有血栓及血小板减少时，需先评估血栓再发风险和出血风险，再制定抗凝方案，评估过程如下。


①血栓进展风险大的患者建议全量抗凝，血栓进展风险小的选择减量抗凝。

②出血风险小的患者，推荐直接口服抗凝剂（DOAC），当血小板 ＞ 50 × 109 /L，全量抗凝安全性较高；而出血风险大的患者，建议选择低分子肝素或普通肝素（LMWH/UFH），当血小板 ＜ 50 × 109 /L，针对以输注血小板为基础的全量抗凝、减量抗凝、不抗凝这三种方案，需要根据实际病情做出选择。   

③在这类患者群体中，静脉滤器植入治疗仍有争议，因为目前无明显获益依据，同时滤器植入也会增加静脉血栓风险。但对于出血风险很大、存在抗凝禁忌无法进行抗凝的患者，滤器植入理论上是一种好的治疗方式。


表格归纳：基于血栓进展风险进行处理


Brunson A 等 [4] 学者归纳了肿瘤相关急性血栓伴血小板减少的治疗选择：

表 1.肿瘤相关急性血栓伴血小板减少的应对措施



NCCN 指南：VTE 再发风险和血小板水平为重要参考依据


《美国国家癌症综合网络（NCCN）肿瘤相关血栓管理指南（2024 年第 2 版）》针对化疗导致血小板减少的肿瘤相关血栓诊治部分提示 [5]：


①对于 VTE 再发高风险人群，血小板数值＞50 × 109/L 时进行抗凝安全性相对较高，可以在血小板输注基础上接受足量持续抗凝或间歇抗凝，治疗中需权衡出血风险。

②VTE 再发低风险人群接受低于治疗剂量的抗凝治疗有效且具有安全性。
③NCCN 指南建议，在血小板保持在＜50 × 109/L 水平的持续时间短于 7 天的情况下，足量的依诺肝素钠持续治疗安全性相对较高。但当血小板减少状态持续时间较长或严重血小板减少时，出血风险增大，推荐进行减量的依诺肝素钠治疗或置入可取出的静脉滤器。

④由于缺乏大量数据，不推荐血小板＜50 × 109/L 的患者口服抗凝药物。

小结


恶性肿瘤相关血栓伴血小板减少的临床管理具有挑战性。当前，针对这种情况的诊疗共识较少，不同治疗方案的安全性和有效性仍尚无定论。如何在实际工作中权衡利弊，选择合理的抗凝药物种类和剂量，仍需进一步科学研究及临床实践加以探索和验证。


编辑 | Bree（jiamei sun）
作者 | 韩姐姐
投稿 | sunjiamei@dxy.cn
排版 | 姣姣
题图 | 视觉中国

参考文献
[1]Cristinziano L,Modestino L,Antonelli A et al.Neutrophil extracellular traps in cancer.Semin Cancer Biol 2022;79:91-104.
[2]Brian J.Carney,Tzu-Fei Wang,Siyang Ren,et al.Anticoagulation in cancer-associated thromboembolism with thrombocytopenia:a prospective, multicenter cohort study.Blood Advances.2021;24(5):5546-5553.
[3]Jeremy Schofield,Cheng-Hock Toh.How to approach acute thrombosis and thrombocytopenia.Clinical Medicine 2023 Vol 23,No 3:234–41.
[4]Brunson A,Ho G, White R,Wun T.Inferior vena cava filters in patients with cancer and venous thromboembolism(VTE)does not improve clinical outcomes:a population-based study.Thromb Res 2017;153:57–64.
[5]NCCN Guidelines Version 2.2024.Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease


 http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3OTk1NzgwMg==&mid=2650889477&idx=1&sn=d9749240d9195e8e2aac7da0956df0eb
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