韩明向教授为第4届国医大师,其创新性提出“虚-瘀-衰老”理论,在中医药治疗疑难杂病方面积累了丰富的经验,医术精湛,用药精妙。韩明向教授认为,甲亢伴多汗症的基本病机为肝气不疏、久郁化火,并指出多汗是由于肝失疏泄,引起卫表失司,营卫失和,腠理不固,从而出现汗液外泄症状。笔者有幸侍诊左右,现将韩明向教授从肝论治甲亢伴多汗症的临证经验介绍如下。韩明向教授认为,甲亢伴多汗症的发病与饮食、情志等因素有关,指出肝郁气滞是该病发病的基本病机,随着病情进展,可出现阴虚火旺、气滞血瘀等证候。韩明向教授根据不同时期的病情特点,将该病病机概括为肝郁致汗、肝虚致汗、肝瘀致汗。1.1 病因 甲亢可归于中医“瘿病”范畴,部分患者可表现为颈前肿大,根据肿物的性质,又可分为“瘿气”和“瘿瘤”。甲亢伴多汗症依据其临床表现可归为中医“汗证”范畴,《素问·举痛论》云:“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄。”指出汗证多由皮肤腠理开阖失司所致。中医古籍中有关于瘿病病因的描述,如隋·巢元方在《诸病源候论·瘿候》中指出:“诸山水黑土中……不可久居,常食令人作瘿病。”《医学入门》记载瘿病“皆痰气结成”。清·吴谦在《医宗金鉴》中记载:“瘿病之因,或因气滞,或因痰凝。”张景岳在《景岳全书》中指出:“瘿病之发,多由肝郁气滞。”提出瘿病的病因与肝郁气滞、情志内伤、饮食、水土因素有关。韩明向教授认为,瘿病起病初期为肝气郁而疏泄不行,气不行津,痰气交结于颈前,气郁日久化火,煎灼阴液,引起血脉瘀阻。
1.2 病机 韩明向教授指出,甲亢伴多汗症的发病常以肝郁为基础,以汗出过多为主要临床表现,初期以肝郁气滞为主;中期气滞郁久,化火伤阴,可发展为阴虚火旺;后期虚火灼伤阴血,发展为气滞血瘀。因此,甲亢伴多汗症的病机可分为肝郁致汗、肝虚致汗、肝瘀致汗。 (1)肝郁致汗 《丹溪心法》提出:“顺则一身津液亦随之而顺矣。肝脏疏泄有度,使脾气得升,胃气能降。”《素问·阴阳应象大论》云:“肝欲散也。”《医宗金鉴》云:“肝气郁结,则血行不畅。”韩明向教授认为,肝郁是甲亢伴多汗症初期的病机关键。肝主疏泄,肝气冲和,气血输布正常,则汗液代谢正常。肝为汗之制,肝疏泄功能正常,气血调和,津液、血液的运行和输布才能正常。当肝气郁结、气机受阻时,可能导致津液的正常运输和转化受到影响,而汗液作为津液和血液的一部分,其异常分泌通常与气机不畅和肝气郁结有关。因此,肝气郁结和气机不畅可引发汗证。 (2)肝虚致汗 韩明向教授指出,虽然目前对肝引发的汗证常以实证论治,然细究之,肝虚亦有可能致汗,故治法上有差异。韩明向教授强调精血同源,肝藏血,肾藏精,血与精生理上相互补充,病理上相互影响,肝阴血亏虚,导致肝肾精血亏虚。真阴亏虚,不能敛阳,虚火妄动,迫津外泄,则为汗出。“阴虚生内热,阳升生外热”,指出阴虚不能维阳则导致潮热时作,若肝气亏虚,升发不足,肝失疏泄,汗出摄泄无度,亦可致汗出。甲亢伴多汗症中期患者多见阴虚火旺证,肝肾阴虚,虚火内盛,迫营阴而汗出。 (3)肝瘀致汗 正如《类证治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆。若肝失条达,则血郁气滞,常病气逆郁滞。”韩明向教授紧抓肝为气之枢的生理特点,认为肝疏泄不利导致血瘀,是导致甲亢伴多汗症迁延难愈的原因之一。朱丹溪在《脉因证治》中云:“头汗小便不利而渴,此瘀血在里也。”《医林改错》记载有“血瘀亦令人自汗、盗汗”之说,然血瘀何以致汗,韩明向教授认为甲亢伴多汗症的瘀血病机之要在于肝气,肝郁气滞,气的推动作用减弱,气血运行缓慢,易致血瘀,血不循经,津液代谢失常,则可见异常汗出。再者,血瘀日久化热,瘀热阻滞导致阴阳不能调和,引起津液输布紊乱,出现自汗、盗汗等异常汗出情况。故甲亢伴多汗症后期患者多见气滞血瘀,气机升降出入失常,皮肤腠理失司,津液外出,又因瘀血内阻,气机阴阳失衡,汗液代谢失常,发为汗证;或瘀血郁久,化热伤阴,津液外出而为汗。基于甲亢伴多汗症的核心病机,韩明向教授主张从肝论治,临证重视辨虚实,采用分期辨证,善用经典方剂,师古而不拘泥于古,疏肝、清肝、养肝、平肝多法并用,针对不同证型灵活施治。
2.1 疏肝解郁,理气止汗 韩明向教授指出此法主要针对甲亢伴多汗症早期肝郁气滞证患者。该期患者精神持续紧张、抑郁,日久肝失疏泄,一是肝郁无力提升气机,影响肺气宣降,龙虎回环之气机循环受阻;二是肝郁横逆犯脾,脾胃失和,无权运化,人体气阴匮乏。故治疗上以疏肝解郁、理气止汗为法,运用疏肝药物以畅达全身气机,使气机升降相因,气顺则水运通畅,水液运化排泄有度,则汗自止。韩明向教授临证常用柴胡疏肝散加减治疗。组成:柴胡20g,香附20g,佛手12g,香橼15g,枳壳10g,白芍15g,当归20g,茯苓15g,陈皮10g,枳壳10g,麻黄根30g,浮小麦15g。肝郁化火者,可加入栀子10g,黄芩片15g,夏枯草12g,以清肝泻火。2.2 滋阴降火,平肝止汗 阴虚火旺证多汗常因情志化火、火热伤阴或久病伤阴所致,临床表现为自汗或盗汗,热邪内扰则见五心烦热、颧红、口渴、潮热、眼干等症,舌红少苔,脉弦细数。治当滋阴降火平肝,韩明向教授常以当归六黄汤合一贯煎加减治之,失眠多梦者加酸枣仁、茯神等安神之品,阴虚阳亢、虚风内动者加钩藤、鳖甲、白芍等平肝息风、滋阴潜阳。组成:熟地黄15g,生地黄15g,当归10g,黄柏10g,黄芩片10g,黄芪30g,黄连片10g,北沙参10g,麦冬10g,川楝子10g,柴胡6g,炙甘草6g。2.3 益气养阴,柔肝敛汗 韩明向教授指出甲亢伴多汗症属气阴两虚证者,病情多迁延难愈。肝郁化火伤阴,阴虚火旺日久,耗气伤阴,病情迁延,久病气阴两虚,气虚不能摄津于内,阴虚生内热,致津液外泄,汗出不止,此时自汗与盗汗常同时出现。患者表现为潮热多汗、心悸气短、消瘦、倦怠乏力、腹泻便溏、头晕、口干咽燥、眼目干涩、腰膝酸软、失眠多梦等症,舌淡红或红,舌苔薄,脉细数无力。治疗以益气养阴敛汗为法,韩明向教授在深研经典基础上,结合自身临床体会,提出该证可选用生脉饮合桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。组成:柴胡15g,栀子10g,桑叶15g,麻黄根20g,碧桃干20g,黄芪30g,酒黄精30g,麦冬15g,白芍20g,郁金20g,夏枯草15g,远志15g,炒酸枣仁20g,桂枝6g,煅龙骨20g,煅牡蛎20g。2.4 疏肝解郁,化瘀止汗 韩明向教授认为,处于甲亢伴多汗症中后期患者宜从瘀血论治,其强调瘀血既是甲亢伴多汗症迁延不愈的结果,又是导致该病的重要因素。由于正气不断消耗,运血无力,血可载气,气无力则血不畅,积久成瘀,瘀阻脉道,津液归经失常,化为汗液外泄,故患者出现胁痛、胸闷、肌肤甲错、局部汗出、舌暗红有瘀点、脉结代涩等症状。韩明向教授指出,肝郁血瘀者以肝气不疏为本,以瘀血阻滞为标,在辨治时不能只关注破除瘀血阻滞,更要注重疏肝解郁之品的应用,才能达到治疗目的,故治疗上取疏肝解郁、活血化瘀之法,常选用《医林改错》中的血府逐瘀汤加减治疗。组成:桃仁12g,红花12g,生地黄10g,当归10g,牛膝10g,川芎10g,桔梗10g,赤芍10g,枳壳10g,柴胡10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,炙甘草10g,浮小麦12g。方中桃仁、红花、生地黄、赤芍、当归、川芎活血化瘀而不伤正;柴胡、枳壳、甘草疏肝理气,气行则血行;桔梗入肺经,载药上行入胸,牛膝引血下行,一降一升,畅通气机;龙骨、牡蛎、浮小麦固表敛汗。韩明向教授强调该方虽功专活血化瘀,但因药中无一峻品,故而有活血不伤血、疏肝不伤气的特点。患者,女,58岁,因“潮热多汗、心悸气短、乏力、身体消瘦、饮食增多半年余,加重1个月”于2022年12月14日就诊于安徽中医药大学第一附属医院门诊。现病史:患者半年前无明显诱因出现多汗、心悸气短、乏力、身体消瘦、饮食增多等症,未进行治疗,1个月前症状加重,遂来住院治疗,诊断为“甲状腺功能亢进症”,经治疗后症状缓解,一直服用甲巯咪唑、普萘洛尔等药物,但病情控制较差。初诊症见颈前肿块,触之质软,消瘦,心悸气短,食后腹胀,疲倦乏力,夜寐差,目涩,二便正常,多汗症状明显。舌边尖红,苔薄白,脉弦数。于我院门诊查甲状腺功能:促甲状腺激素(TSH)0.002mIU/L(参考值0.35~4.94mIU/L),血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)11.05pmol/L(参考值2.43~6.01pmol/L),血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)28.53pmol/L(参考值9.10~19.05pmol/L),甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)220.94IU/mL,甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)7.28IU/mL。血常规、肝功能无明显异常。西医诊断:甲状腺功能亢进症。中医诊断:瘿病,汗证;证属气阴两虚。治法:益气养阴,宁心柔肝。予生脉饮合用小柴胡汤加减。处方:柴胡15g,黄芩片10g,桑叶15g,麻黄根20g,碧桃干15g,浮小麦30g,黄芪30g,酒黄精30g,麦冬15g,白芍20g,郁金20g,夏枯草15g,远志15g,炒酸枣仁20g,炙甘草5g。21剂,每日1剂,每剂中药水煎2遍,共煎取400mL左右药汁,早晚各服用1次。同时口服甲巯咪唑片(德国默克公司,国药准字H20120405,10mg/片),每次10mg,每日1次,并嘱患者忌食生冷、油腻、辛辣刺激之物。2023年1月16日二诊:患者自述潮热汗出、心悸气短、倦怠乏力较前明显好转,仍自觉食少,且大便溏,每日2次,舌淡红,苔白微腻,脉滑数。在一诊方基础上,去黄精,加苍术15g、麸炒白术15g、草豆蔻12g,以燥湿健脾。续服21剂,煎服法同前。西药继续维持原剂量口服。
2023年2月14日三诊:患者潮热汗出、心悸气短、倦怠乏力症状消失,大便调,余无不适症状。复查甲状腺功能提示:FT3 36.30pmol/L,FT4 19.53pmol/L,TSH 0.002 5mIU/L,西药在原口服剂量上减半,中药服继二诊方14剂(煎服法同前),以巩固疗效。嘱患者重视情志,保持心情舒畅。
2023年3月8日四诊:患者查甲状腺功能:FT3、FT4水平均在正常范围,TSH 0.37mIU/L。上述症状未见复发,嘱患者暂停口服中药,西药继续维持三诊剂量口服。定期随访。
韩明向教授指出,甲亢伴多汗症病机复杂,或因肝失疏泄,或因瘀血阻滞,或因瘀久化热伤阴,但究其根本,总属机体阴阳失衡,腠理不固,津液外泄,常见肝郁气滞、气阴两虚、阴虚火旺、肝郁瘀血等证。气滞为该病的基础病机,根本责之于肝之气,故治疗不可忽视从肝论治。韩明向教授认为中医药治疗甲亢伴多汗症须遵守中医整体观念、辨证论治的基本原则,临床诊疗应重视“治病必求于本”,在治疗与甲亢相关的多汗症时,要积极治疗甲亢这一基础疾病,将甲状腺功能的相关实验室指标控制在正常范围内。其次要辨患者体质的差异,老年人宜以补为固,兼以清泄,而青年人宜以泄邪为主,兼以扶正。在遣方用药时,不可忽视患者饮食、作息习惯对病情的影响,遵循《黄帝内经》中的养生法则,养护正气,方可事半功倍。
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