口渴欲饮是临床很常见的一个症状。口渴或产生于胃津不足,或产生于肾元亏虚,也常见于膀胱蓄水。胃津不足者多心中烦热,舌燥少津,或兼见大便干燥;肾元亏虚者多形气不足,饮一溲一,腰膝酸软。今天我们跟随傅延龄先生学习刘渡舟先生诊治的一则消渴医案。
牧某,女,45岁。
患糖尿病,口渴欲饮,小便不利,小腹胀,两腿作肿,脉沉,舌腻。
膀胱蓄水,津液不化,气不化津,是以消渴。拟五苓散加味。
桂苓甘露饮
7剂,水煎服。
面浮与身重减轻。仍口渴,大便二三日一行。舌暗淡,苔浊,脉弦细。守桂苓甘露饮方:
茯苓30g,猪苓20g,泽泻20g,桂枝10g,白术12g,生石膏15g,滑石15g,寒水石12g。
7剂,水煎服。
口渴喜饮。经期提前,经量多,尿多,大便三四日一行。
花粉15g,石斛30g,麦冬15g,生石膏20g,炙草6g,太子参16g,生地10g。
12剂,水煎服。
金银藤30g,生地30g,玄参30g,苍术15g,生黄芪30g,葛根15g,丹参30g,紫草30g,鸡血藤30g,地骨皮15g,白芍20g,甘草10g,红人参5g另煎,兑。
7剂,水煎服。
证情平稳,脉、舌同前。
上方加野菊花12g、黄芩6g。
7剂,水煎服。
口渴欲饮是临床很常见的一个症状。口渴或产生于胃津不足,或产生于肾元亏虚,也常见于膀胱蓄水。胃津不足者多心中烦热,舌燥少津,或兼见大便干燥,可选用白虎加人参汤治疗。肾元亏虚者多形气不足,饮一溲一,腰膝酸软,可选用金匮肾气丸治疗。本案病例见小便不利、小腹胀、两腿肿、脉沉,从第二诊病历记载看,还有面目浮肿的症状,所以其口渴显然是由于膀胱蓄水、气不化津所致。治此症宜用五苓散化气行水。
按照《伤寒论》的论述,下焦蓄水的主症之一就是口渴、消渴,亦可见水逆。所谓水逆,即渴欲饮水,水入即吐。本案病例舌现腻苔,这说明下焦不唯有蓄水,而且还有湿热。此时五苓散之力有所不胜,宜用桂苓甘露饮。桂苓甘露饮即五苓散加生石膏、寒水石、滑石,具有化气行水、清热利湿的功能。
需要指出的是,下焦蓄水、口渴喜饮的五苓散证是兼有少许热邪的,读者千万不要因为五苓散有辛温的桂枝一物,遂认为五苓散证的病因是寒饮。根据师父的经验,五苓散证若见舌苔腻或厚腻,那就应该用桂苓甘露饮。桂苓甘露饮的重要应用指征之一是苔腻或厚腻。本案糖尿病的诊断对于中医辨证论治也具有一定的参考意义。不过中医临床诊治还是要以症状为依据。
患者服药7剂,面浮与身重均得以减轻。然口仍渴,苔腻浊。效不更方,故二诊时守方用桂苓甘露饮。患者服药7剂后仍然口渴喜饮。此时患者经水适来,且经期提前,经量较多,大便三四日乃能一行,这显示阴血不足,阴虚血热,而且是此时的主要病变;水湿不是此时的主要病变。故不再治水,转方用滋阴养血、益气生津之法,以生地黄、麦冬、石斛、天花粉、生石膏养血滋阴,清热润燥,以太子参、炙甘草益气以养血,生津而止渴。
四诊发生在1个月以后。其时为患者月经的第3天,痛经,身体疲倦,自汗,饮不多,尿不多,前臂及背部皮肤瘀斑,大便不爽,目干涩,脉沉,苔白。此时师父的临床思维大抵有三个维度:其一,经水适来之时,身体处于阶段性的阴血不足状态。其痛经与血虚血热有关。其二,糖尿病多气阴两虚。其三,皮肤瘀斑乃皮下出血;疹出于肺,斑出于胃。此皮肤瘀斑当与阳明胃热有关;胃热迫血妄行,可致皮下出血。故治之当用益气养阴、清热凉血之法,处方用玄参、苍术、黄芪、葛根四物滋阴益气降糖。
此四物是祝谌予先生治疗糖尿病最常用的基本药味,祝谌予先生的经验又来自他的师父施今墨先生。师父与祝谌予先生交往密切,了解并认可祝先生的这个经验用药。以丹参、紫草、白芍、鸡血藤、地骨皮、忍冬藤、甘草与生地黄、玄参一起清热解毒,凉血止血。另用红人参益气生津。