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单纯性乳房早发育（IPT）是临床常见的儿童内分泌疾病之一，会对儿童身心健康产生影响。该文从“火郁”角度探讨IPT病因病机、疾病发展过程及治疗原则，提出对于胃经郁热型IPT，可在“火郁发之”的治疗原则下，选用清胃散加减进行治疗，并附验案1则。
中医认为，IPT归属“乳癖”范畴，根本病机为阴虚火旺，治疗应以滋阴降火为主。笔者认为，该病早期以痰热互结、脾胃郁热为主，后期易发展为阴虚火旺、相火妄动。在疾病早期宣发郁热能够较好截断疾病发展进程，结合小儿为稚阴稚阳之体，“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，大量使用滋阴药会影响阳气生发。因此，若在治疗中局限于滋阴降火法，易使火热郁滞不得消散，从而影响生长发育，故应结合疾病发展阶段，辨证论治，因势利导。
《幼科发挥》言：“儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”小儿虽体禀少阳春生之气，有蓬勃生发之性，发育迅速，但小儿脏腑娇嫩，形气未充，阳气较成人稚嫩。在小儿生长发育过程中需固护阳气，防止小儿阳气升发不及，气郁化热，影响生长发育。导致火郁的常见病因包括饮食不节、外感六淫、七情内伤等。（1）饮食不节。现代儿童的营养问题受到家长重视，但过食、偏食等饮食习惯会影响儿童生长发育。一方面，胃为多气多血之腑，补益太过，则胃气壅滞，气有余便是火，且六腑应以通为顺，饮食不节导致胃气不降、腑气不通，热积于阳明胃经。另一方面，小儿脾常不足，《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”喂养不当易伤小儿脾胃功能，若脾胃虚弱，运化失司，脾胃之气被郁遏，则易郁而化火。女子乳房属胃经，热循胃经上行，易出现乳房发育、胀痛。脾气虚弱，不能为胃行其津液，水液壅滞，日久生痰，痰热相结，积于乳络，发为IPT。（2）外感六淫。外感六淫邪气，肺常先受之。小儿肺常不足，感受外邪时，肺气宣发、肃降功能易失衡。《素问·至真要大论》云：“诸气郁，皆属于肺。”肺气不得宣通，则一身之气易形成郁滞。《临证指南医案》记载：“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。”肺失宣降，闭塞玄府，卫阳无以出入，郁热伏于脾胃，胃气不得通降，出现纳差、恶心、便秘等症状，且热循胃经而上，可致乳房过早发育。（3）七情内伤。七情过极、气机失调是致郁的重要病因。肝主疏泄，可调畅气机，促进脾胃运化。小儿虽有生机蓬勃的特点，但脏腑娇嫩，易受损。《证治汇补》言：“有愤怒不发，谋虑不遂，肝风屈曲而郁火者。”情志不畅会致肝失条达，木郁不达，肝气郁结。气机升降失司，不能及时疏泄，气郁日久则化火，不得透达，形成火郁。肝经循阴器，抵少腹，布两胁，绕乳头而行，肝火循经上炎，可上攻乳络，致乳房经络不畅，出现乳房胀痛、乳核等。《临证指南医案》记载：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。”随着病情发展，“火郁”从气分波及血分，病性从实转虚。疾病初期，因外感六淫邪气、内伤七情、饮食不节等，形成痰、湿等病理产物，此时患儿易出现乳房轻微隆起、肥胖等表现。病理产物会进一步阻滞气机，气郁日久易化热，出现“火郁”。热与病理产物相结合，阻滞经络，形成胃经及肝经郁热，热循经而上，出现乳房过早发育、乳核、乳房胀痛等，并伴有多食易饥、脾气急躁、口干、便秘等。火郁证与火热证不同，火郁证有全身炽热、热势不盛的特点，火热证则表现为局部红、肿、热、痛。在IPT发病后期，机体热势持久，耗血伤阴，同时脾胃运化失司，气血生化乏源，病性由实转虚，而成虚实夹杂之候。阴血无以制衡相火妄动，最终引动天癸，有从IPT转化为中枢性性早熟的风险。清胃散出自李东垣《脾胃论》，由生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻组成，治疗足阳明胃经郁热、胃火上炎导致的牙痛、头痛等。方中黄连味苦，性寒，清火燥湿，尤善清泻心胃两经之火，引胃火下行。升麻可清热解毒，升举阳气。一方面，升麻辛而微寒，为升浮之品，引药力上行，可升散火郁，使热邪宣发透外。另一方面，《临证指南医案》记载“脾宜升则健”，升麻善提清气，使脾气复而阴火自敛。黄连与升麻辛开苦降，共散郁热。黄连得升麻，清热而无凉遏之虞；升麻得黄连，散火而无升阳之弊，使热清、气宣、湿化。牡丹皮、生地黄清泄血分之热；当归身活血补血，与牡丹皮配伍，可活血化瘀，祛血中瘀滞，而不致生热。诸药合用，共奏清胃燥湿、凉血散血之功。患儿，女，5岁9个月，2020年3月26日初诊。家长诉：患儿左侧乳房肿痛1d，双侧乳房隆起。患儿平素喜食油炸食品，食量大，急躁易怒，大便2～3d 一行，便干，夜卧不安，磨牙。否认食物、药物过敏史。体格检查：身高124.5 cm，体质量21.5 kg；双侧乳房隆起，Tanner分期为B2期，可触及乳核，外阴外观正常，无阴毛、腋毛生长；舌红，苔黄腻，脉数；心肺正常，腹软。促黄体生成素＜0.01IU/L，卵泡刺激素1.4mIU/mL。左手腕骨龄正位X线片示：骨龄6岁3个月，稍大于年龄。西医诊断：IPT。中医诊断：乳癖，胃火旺盛、痰湿郁热证。治则：清降胃火，化痰散结。处方：清胃散合二陈汤加减。药物组成：生地黄15g，牡丹皮6g，当归6g，黄连片3g，升麻6g，法半夏6g，陈皮6g，柴胡8g，黄芩片3g，夏枯草9g，栀子6g，牡蛎20g（先煎），焦麦芽6g，焦山楂6g，焦神曲6g。6剂，每日1剂，水煎，早晚温服。嘱患儿控制饮食，忌食油炸食品，坚持运动，控制体质量。2020年4月13日二诊：患儿服药后乳房疼痛减轻，乳核较前变软、变小，大便仍偏干。舌质红，苔白厚，脉弦。在初诊方基础上加鳖甲12g（先煎），醋三棱6g。12剂，每日1剂，水煎，早晚温服。2020年5月18日三诊：患儿服药后乳房无触痛，乳核较前变小、变软，纳眠可，大便2d一行，质干。舌质淡红，苔白略厚。在二诊方基础上去黄连片、黄芩片、法半夏、陈皮、焦麦芽、焦山楂、焦神曲，加瓜蒌10g，炒枳壳6g。9剂，每日1剂，服3d停2d。停药后半年随访，患儿未再复发。按语：本案患儿以乳房肿痛为主诉就诊，被诊为乳癖。患儿平素喜食肥甘厚味，时感饥饿，且食量大，为胃火旺盛的表现。过食易致运化失常，痰湿壅滞脾胃，郁而化火，导致脾气急躁、大便干结。痰湿、火热循经而上，结于乳络，表现为乳房发育、肿痛，故诊断为胃火旺盛、痰湿郁热证。治疗应以化痰开郁、清降胃火为主，兼疏利肝气、和解少阳。患儿初诊以胃经郁热为主，治宜清胃降火、化痰散结，方选清胃散合二陈汤加减。清胃散可清泻胃火，散胃中伏火。柴胡、黄芩和解少阳，疏利肝气，清降肝火。柴胡与升麻相配伍，可升举少阳、阳明之气。因患儿舌苔厚腻，合用二陈汤祛湿化痰，以解郁热之源。半夏燥湿化痰，陈皮芳香醒脾，理气消痰。夏枯草清肝泻火、散结消肿，栀子清三焦热，牡蛎软坚散结，焦麦芽、焦山楂、焦神曲消食化积。胃热证患儿喜食而脾胃不易消化，积食易生热，故嘱患儿家长控制好患儿饮食，并忌食肥甘厚味，加强运动。二诊时，患儿较前好转，加鳖甲、三棱软坚散结。三诊时，患儿热势已轻，故去黄连、黄芩、半夏、陈皮、焦麦芽、焦山楂、焦神曲，加瓜蒌润肠通便，枳壳理气宽中。因患儿病情得到控制，由最初每日1剂改为间断服药，以控制病情，逐步停药。观察半年后，患儿未再复发。![]()
《火郁发之》
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经云：“火郁发之。”区区四个字，是河北中医药大学教授李士懋、田淑霄夫妻在半个多世纪从医历程中殚精竭虑的深度思考和临床验证。本书即是作者50余年临床思悟的生动记录。火郁非一病之专名，而是外感内伤、内外妇儿各科共有之病机，所以涵盖甚广，纷纭繁杂，悟透了“火郁发之”这一经旨，颇有“欲穷千里目，更上一层楼”之感。李士懋、田淑霄教授所论“火郁发之”，恰恰是当代中医临床界容易忽视的盲区，而对这个盲区进行重点阐释，就相当于为临床医生搭建了从“效失参半”到“屡试屡效”的天梯。作者以自己的误诊误治为切入点，以火郁理论为指导，以期待读者们能够像作者一样，“从误诊误治到竟获突元之疗效大有别样洞天之感”，“理论上悟透了，临床上运用起来更为自觉，心底也多了几分把握”。本书对中医临床、教学研究有一定的指导意义，适用于中医药教学、研究、临床工作者及广大师生阅读。
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