从世界卫生组织的数据来看，全球最大杀手是缺血性心脏病，占世界总死亡人数的16%。自2000年以来，死亡人数增加最多的也是这种疾病，2019年增加了200多万人，达到890万人。中风是第二大死亡原因，占总死亡人数的11％。
缺血性心脏病和中风，贡献了死亡率近乎三分之一。在医学上有更加书面化的称呼，统称为“动脉粥样硬化心血管疾病”，英文缩写是ASCVD。
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虽然ASCVD是最致命的杀手，也是四大骑士中最可怕的一种，但是这《超越百岁》的第七章里面，作者一步步地揭示发病原理，让我觉得“这个杀手”似乎不那么冷，也没有那么恐怖。关键是，如果我们能在正确的时间关注正确的风险因素和采取措施，那么极有可能减少ASCVD相关的发病率和死亡率。
在讨论原理之前，我们先来聊一下常见误区。了解正确的科学理论，是改变的第一步。
1）谈“胆”色变－胆固醇是不好的东西
胆固醇是产生身体中一些最重要的结构所必需的，包括细胞膜，以及睾酮、孕酮、雌激素和皮质醇等激素，甚至消化食物所必需的胆汁酸。所以胆固醇是生存必需的元素。我们身体大约20%（大量）的胆固醇供应来自肝脏。
胆固醇属于脂质家族（即脂肪），它不溶于水，所以不能像葡萄糖那样溶解在我们的血浆中。因此，它必须以一种被称为“脂蛋白”作为载体。脂蛋白就像货运潜艇一样，将胆固醇运送至身体各处的细胞或器官。高密度脂蛋白和低密度脂蛋白与它们各自所携带的脂肪与蛋白质的比例有关，低密度脂蛋白携带更多的脂质，而高密度脂蛋白携带的蛋白质要多于脂。
每一个脂蛋白颗粒外面，被一个或多个载脂蛋白包裹。载脂蛋白为颗粒提供了结构、稳定性和最重要的可溶性。高密度脂蛋白包裹在“载脂蛋白A”（apoA）的分子中，而低密度脂蛋白包裹在“载脂蛋白B”（apoB）中。不仅是低密度脂蛋白，还有极低密度脂蛋白，中密度脂蛋白，其他一些颗粒，也都被apoB包裹。动脉粥样硬化疾病的根本原因：每一种导致动脉粥样硬化的脂蛋白，不仅是低密度脂蛋白，还有其他几种 ，都携带这种apoB载脂蛋白。
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2）减少胆固醇，需要减少摄入胆固醇类的食物，比如，鸡蛋黄。
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首先，食物中实际摄入的大部分胆固醇最终都会被排出体外，我们血液循环中的绝大多数胆固醇实际上是由我们自己的细胞产生的。
另外，大部分关于胆固醇和动脉粥样硬化的基础研究都是在兔子身上进行。兔子可以从食物中吸收胆固醇进入血液，并由此形成动脉粥样硬化斑块。这会误导我们认为人类也能轻易吸收饮食中的胆固醇。
终于，负责美国政府膳食指南的咨询委员会终于（在2015年）承认：“胆固醇不是需要过度担心摄入的营养”。
鸡蛋黄终于洗刷了多年的冤屈。
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3）ASCVD是老人病，年轻人不需要特别重视。
研究表明，在男性所有重大不良心血管事件中，有整整一半（女性有三分之一）发生在65岁之前，如心脏病发作、中风或者任何涉及支架或移植的手术。在男性中，有四分之一的事件发生在54岁之前。
虽然我身边认识的人大多数心血管疾病是发生在50岁以后，但是并不代表心血管就不值得在20-30岁的时候重视起来。因为斑块的发生，往往是非常缓慢的形成过程。但是如果真的发现了斑块的时候，风险就变得及其高了。
对于心血管病的预防，我们需要把时间维度放长一点，不是两三年或五年，而是几十年。
在每一段人生阶段，去评估风险和采取相应的措施。这部分作者并没有详细讲，我的想法是，在年轻的时候，就需要密切关注低密度脂蛋白胆固醇，ApoB等参数变化，这些是最早的筛查的机会，特别是家庭有遗传史的。到了中年时期，风险也随之提高，那么采取的措施应该适度增加，比如，加强对钙化斑块扫描的检查（心脏CT扫描）。
学会“在天晴的时候修屋顶”。我们的目标不是在最后十年不得上心血管疾病，而是在年轻的时候采取积极预防的措施。
ASCVD的形成不难理解，起因是apoB被卡在血管内的内皮，然后被氧化，各种细胞会过来”救场”，形成不同的聚合物（斑块的前身）。如果情况继续恶化，形成的斑块会被钙化。直到有一天，斑块本身或者斑块引起的血栓，最终引起堵塞。
脂蛋白颗粒在内皮穿过，apoA可以自由穿过，但是apoB容易被卡在内皮里。
内皮：是处于动脉血管腔和动脉壁之间的一层屏障内皮
被卡住的apoB会被氧化，形成聚集物。单核细胞或者巨噬细胞回来吞噬这些聚合物，一旦吞噬过多，会形成泡沫细胞和脂肪纹路。
情况继续恶化，越来越多的泡沫细胞团成脂质（斑块的核心）。于是平滑肌细胞也会参与清理聚合物，它们会试图分泌一种基质，把有毒物质包裹起来，形成斑块上的纤维帽。
在某个过程中，斑块开始钙化，不稳定的斑块容易脱落破裂，造成血栓的形成，堵塞血管或者血栓脱落，导致心脏病或者中风。
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1）体检作为早期预防筛查，主要有以下三个重要参数。第一个是常规体检项目，后两个还没有列入常规体检项目。
在最新的《中国血脂管理指南2023》中，2023指南开始关注以上两个参数了。虽然落地临床和常规体检估计还要些时间，但是证明作者的方向是受到了一定的认可。
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2）不要抽烟！不要抽烟！不要抽烟！
在ASCVD的发展史中,我们提到了内皮这结构。吸烟和高血压，会对内皮细胞造成损伤。吸烟会对其产生化学损伤，而高血压则会造成机械损伤，但最终的结果都是引发内皮损伤，这反过来又导致了更多低密度脂蛋白的滞留。随着氧化低密度脂蛋白的积累，它会对内皮细胞造成更多的损伤，陷入了一个恶性循环。
3）合理饮食，以便降低甘油三酯，甘油三酯过高是导致apoB升高的一个因素。另外，流行的生酮饮食也会升高apoB的含量。这部分会在战术方面再详细阐述。
4 ）降脂药的使用。单靠饮食没办法降低apoB的话，我们还需要将营养干预措施与药物结合起来，汀类药物通常是第一选择，它能够抑制胆固醇的合成，同时增强肝脏中低密度脂蛋白受体（LDLR）的活性，将更多的低密度脂蛋白从血液循环中清除。
