《Neurosurgery》杂志 2024 年11月 6日在线发表美国明尼苏达州Mayo Clinic的Michael J Link撰写的来信《评论：Koos 1级前庭神经鞘瘤的主动监测肿瘤与立体定向放射外科比较的国际研究：VISAS-K1研究。Commentary: Vestibular Schwannoma Koos Grade 1 International Study of Active Surveillance Versus Stereotactic Radiosurgery: The VISAS-K1 Study》（doi: 10.1227/neu.0000000000003217. ）。
我非常感兴趣地阅读了Bin-Alamer等人题为“Vestibular Schwannoma Koos Grade 1 International Study of Active Surveillance Versus Stereotactic Radiosurgery: The VISAS-K1 Study”的手稿，。这是一项回顾性的多中心研究，来自美国6个中心、加拿大1个中心、土耳其1个中心、多米尼加共和国1个中心和印度1个中心。然而，作者没有透露每个中心贡献了多少患者。该研究比较了伽玛刀立体定向放射外科（GKSR）与观察相比治疗管内散发性前庭神经鞘瘤（VS）的疗效。据称的结果指标是肿瘤控制、听力保护和“神经病学功能结果”。
作者认为美国耳鼻喉头颈外科学会A级和B级听力为有效听力。肿瘤生长被认为是体积比基线增加≥25%。值得赞扬的是，作者对71名由GKSR管理的患者和71名被观察的患者进行了匹配队列。GKSR组随访36个月（IQR, 15.5 -61.5个月），观察组随访42个月（IQR， 18.5 - 63个月）（P = 0.66）。此外，作者使用KaplanMeier分析来预测5年和8年的结果。
果然（ Not surprisingly），作者发现，与接受单独观察的患者相比，使用GKSR治疗的队列患者的肿瘤控制得到了改善。两种“管理”策略在保留耳鼻喉头颈外科学会A/B级听力方面没有差异。值得注意的是，该报告断言GKSR降低了颅神经功能障碍的几率！据此，我的解释是，作者指的是前庭神经病变和耳鸣，因为两组患者均未报告（或预计会有）面瘫、患侧面肌痉挛、三叉神经病变、复视、吞咽困难或发音障碍[facial weakness, hemifacial spasm,trigeminal neuropathy, diplopia, dysphagia, or dysphonia]。
至关重要的是，读者必须明白，“所有症状，如耳鸣和前庭功能障碍，如果它们逐渐出现，并显著损害了患者的生活质量，则应记录在案。”然而，作者没有尝试评估这些患者的生活质量，如宾夕法尼亚听神经瘤生活质量调查或前庭神经鞘瘤生活质量调查。更重要的是，作者写道，“前庭功能障碍的定义是基于临床症状（眩晕、头晕、不平衡和眼球震颤）的组合，并辅以客观的前庭功能测试。”然而，再一次，作者没有说明有多少患者进行了一系列正式的前庭测试，以真正评估是否有同侧，可测量的前庭功能下降？
VS患者可能出现“头晕或不平衡”的原因有很多，这些原因可能与肿瘤及其治疗有关，也可能无关。这组患者是否在10个中心之间系统地以类似的方式被问及“头晕”，或者何时确定他们患有这种症状，这一点都不清楚？同样，“当患者报告耳鸣严重影响他们的日常活动时，就会被记录下来。”作者如何区分听力损失对日常活动的影响与耳鸣的影响？更客观、有效的症状特异性问卷，如头晕障碍量表或耳鸣障碍量表（the Dizziness Handicap Inventory4 or the Tinnitus Handicap Inventory），也未得到使用。至少，他们甚至没有使用李克特量表（Likert-type scale）来评估这些相当主观的症状。
Bin-Alamer等人报告了非常令人印象深刻的听力保留率，放射外科治疗组的听力保留率为73.5%，单独观察组的听力保留率为82.9%，间隔3年。重要的是，正如所有其他研究所证实的那样，无论肿瘤是否得到治疗，听力都会持续下降。在本研究中，使用Kaplan-Meier方法8年后，放射外科治疗组患者的听力保留率仅为44.6%，观察组的为26.7%。然而，正如作者所指出的，由于这项研究的回顾性和多机构性质，他们缺乏特定时间点平均纯音阈值和单词识别分数的中位数和四分位数范围（the median and interquartile range for pure-tone average and word recognition scores）的数据。
这些治疗组中听力的进行性缺失与我们经验的相似，并强调治疗后的时间是讨论GKSR后听力结果的重要变量。更令人印象深刻的是，作者报告放射外科治疗后3年、5年和8年的肿瘤控制率为100% ！然而，我的理解是这个队列的实际随访时间只有3年。2023年的一项系统综述和荟萃分析表明，中位随访6.7年，肿瘤控制率为96%。
综上所述，作者提出的一些结论，我认为在本文中所提供的数据支持不足。与观察相比，放射外科治疗主要减轻了颅神经功能障碍。再一次，我们并不清楚耳鸣和头晕是如何评估的，当然，也没有任何客观测试的迹象。我也担心这篇表明放射外科治疗后管内VS的肿瘤控制率为100%的文章会被引用。
最后，作者建议一项前瞻性随机研究可能会验证这些观察结果。幸运的是，我刚刚出版。我们在挪威卑尔根的同事进行的V-Rex研究，前瞻性地将50例VS患者随机分配到观察组，50例患者随机分配到GKSR组。然后对患者进行4年的随访。GKSR患者的肿瘤控制率为94%，而观察组的肿瘤未生长率为56%。4年后，听力、耳鸣、头晕、平衡问题或多种其他次要结果没有差异。
（尽管不是100%的肿瘤控制），现有的最佳文献强烈支持GKSR提供比不治疗更好的肿瘤控制。所有其他结果测量在观察组和放射外科组之间没有区别。
