《Otology & Neurotology》. 2024年12月刊载[45(10):e719-e726.]美国Mayo Clinic的James R Dornhoffer , John P Marinelli , Christine M Lohse,等撰写的综述《比较100例散发性前庭神经鞘瘤患者的人工耳蜗植入效果：观察、放射外科或显微外科：多中心综述。Comparing Cochlear Implant Outcomes in 100 Patients With Sporadic Vestibular Schwannoma Managed With Observation, Radiosurgery, or Microsurgery: A Multi-Institutional Review》（doi: 10.1097/MAO.0000000000004298.）。
目的：
比较散发性前庭神经鞘瘤（VS）患者的人工耳蜗（CI）语言感知结果，观察、放射外科和显微外科治疗。
散发性前庭神经鞘瘤（VS）的患病率约为成年人的1 / 2000和70岁以上的1 / 500 。今天，许多患者被诊断为小的、无症状的或症状最小的肿瘤(small, asymptomatic or minimally symptomatic tumors)。鉴于此，VS治疗的一个主要目标是通过放射外科、显微外科或观察来保护功能性听力。然而，尽管如此，长期结果显示，大多数患者最终失去了有效听力，即使是那些接受更保守治疗的患者。尽管大多数评估VS人工耳蜗植入（CI）结果的出版物都集中在神经纤维瘤病2型相关神经鞘瘤病（NF2）患者身上，将CI适应证扩大到包括单侧耳聋患者，自然会导致在散发性VS患者中考虑行CI，尽管VS患者的结果与传统的候选患者相比可能更加多变，但先前的报告已证明在选定的患者中的获益。听觉脑干植入常被考虑用于NF2患者，但结果通常表现为频谱分辨率差和有限的言语感知。迄今为止，关于散发性VS患者CI结果预测的数据很少。目前的研究在100例同侧散发性VS患者的多机构队列中检查了CI结果，重点关注肿瘤管理方式的影响
研究设计：
回顾性研究。
环境：
11个三级学术医疗中心。
患者：
100例接受同侧CI的散发性VS患者。
病人的选择
在所有贡献站点的机构伦理审查委员会批准后，回顾性收集了2010年至2023年接受人工耳蜗植入的患者的数据。纳入标准包括散发性VS病史，同侧人工耳蜗植入，年龄≥18岁。排除有NF2病史和原发性内耳神经鞘瘤的患者。
数据收集
以下数据摘自患者病历：诊断年龄、肿瘤治疗年龄、植入年龄、性别、肿瘤侧边性、肿瘤位置（局限于内耳道或延伸至桥小脑角）、肿瘤大小、肿瘤处理方式和细节、CI装置和植入细节、CI术前听力学数据、非辅助性听力损失持续时间、放射影像学和听力学随访时间、磁共振成像（MRI）监测下肿瘤可见性、植入后肿瘤控制和CI结果。肿瘤治疗方式分为观察、放射外科和显微外科。为了本研究的目的，观察仅包括那些未对其肿瘤进行任何记录干预的患者。放射外科包括任何有立体定向放射外科病史的患者，无论放射平台如何。显微外科队列包括有任何显微外科切除史的患者，无论切除的入路或程度如何。采用放射外科和显微外科联合治疗的患者被认为是多模式治疗。根据美国耳鼻喉-头颈外科学会的标准，在治疗时或诊断时测量肿瘤大小。人工耳蜗结果包括同侧CI辅助的纯音平均（PTA）、单音节语音感知测试（辅音-核-辅音或德语Freiburg单音节测试）和安静时的AzBio句子。听力损失超过听力计诊断限度的患者PTA指定为125 dB HL。人工耳蜗的结果也被分类为无刺激感知，仅声音意识，低（1-33%），中级（34-66%）和高（67-100%）的性能开放集语音感知[categorized as no stimulation perceived, sound awareness only, and low (1–33%), intermediate (34–66%), and high (67–100%) performance open-set speech perception]，使用单音节语音感知和安静测试中AzBio句子的最高分（the highest score reported on monosyllabic speech perception and AzBio sentences in quiet testing）。
统计方法
连续特征用中位数和四分位数范围（IQRs）来概括，分类特征用频率和百分比来概括。采用Kruskal-Wallis、卡方检验和Fisher精确检验对不同肿瘤处理方式的CI结果进行比较。在调整年龄、肿瘤位置和单侧耳聋（定义为对侧PTA≤30和阈值以上单音节单词识别评分[WRS]≥90%）后，使用逻辑回归进一步评估肿瘤管理方式与开放集语音感知的关系。在显微外科子集中，通过植入时间与切除、显微外科入路、植入前残余听力和肿瘤位置的比较，使用卡方检验和Fisher精确检验进行评估。采用SAS version 9.4 （SAS Institute, Cary， NC）和R version 4.2.2 （R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）进行统计分析。所有检验均为双侧检验，p值<0.05认为有统计学意义。
干预措施：
同侧人工耳蜗植入。
主要结果测量：
纯音阈值、单音节语音感知测试分数和开放集语音习得率（ Pure-tone thresholds, monosyllabic speech perception testing scores, and rates of open-set speech acquisition.）。
结果：
100例患者中，显微外科54例，放射外科26例，继续观察19例，多模式治疗1例。在所有患者中，在耳蜗植入后中位数12个月（IQR 5-25个月），植入后纯音平均中位数为31 dB（四分位数范围[IQR] 25-39 dB），单音节语音感知评分中位数为30% （IQR 0-60%）。接受显微外科治疗的患者（中位语音感知评分为11%，IQR为0-52%）与接受观察治疗的患者（中位语音感知评分为52%，IQR为40-72%）或放射外科治疗的患者（中位语音感知评分为30%，IQR为16-60%）相比，总体上表现出较差的植入效果。开放集语音感知在显微外科中达到61%，在观察中达到100%，在放射外科中达到80%。在多变量设置中，与接受显微外科的患者相比，接受观察（p = 0.02）或接受放射外科（p = 0.04）的患者更有可能实现开放集语言感知。
从2010年至2023年，来自美国和欧洲11家参与机构的100例散发性VS患者接受了人工耳蜗植入。表1提供了患者人口统计学和肿瘤特征的总结。
83例患者在治疗后或诊断后（如果患者选择观察）中位28个月（IQR 13-67个月）有肿瘤随访记录；其中，1例患者放射外科治疗后肿瘤生长，1例患者观察期间肿瘤进展。表2是CI手术前后特征的总结。总的来说，98名患者中有72名（73%）有CI表现的数据，在听力学随访的中位数12个月（IQR 5-25个月）达到了开放集语音感知。在74例接受至少6个月听力学随访的患者中，4例（5%）报告CI表现随时间恶化(定义为语音感知评分降低≥20%或在尝试常规使用其设备的患者中失去开放集语音感知)。其中2例放射外科治疗，1例观察，1例显微外科。值得注意的是，其中一个失败是与Advanced Bionics V1召回相关的硬件故障，该患者在重新植入后实现了开放集语音感知。在63例可获得植入后成像资料的患者中，58例（92%）的MRI监测能充分显示同侧内耳道和桥小脑角。不同肿瘤处理方式对CI术后语言感知结果的比较见表3，见图1和图2。一名同时接受放射外科和显微手术的患者被排除在模式比较和随后的模式特异性亚群分析之外。此外，并非所有参与的机构都在安静地评估同侧AzBio判决。通过肿瘤管理方式实现的CI表现的总体水平有显著差异，100%的患者通过观察管理，80%的患者接受放射外科，61%的患者接受显微外科实现了开放集语言感知（p = 0.004）。在调整了年龄、肿瘤位置和单侧耳聋等潜在混杂因素后，我们进一步探讨了肿瘤处理方式与开放集语音感知的关系，如表4所示。调整后，与接受显微手术的患者相比，接受观察或放射外科的患者更有可能实现开放集语言感知。在26例接受放射外科治疗的患者中，除3例外，其余患者均在治疗后进行了CI手术；因此，在这个子集中，植入时间与放射外科与开放集语音感知的关系没有被探讨。1例患者在植入后接受放射外科治疗，在植入后16个月接受基于Linac的治疗，治疗后19个月肿瘤控制。随着时间的推移，该患者表现出CI功能的退化，但在植入后25个月报告了开放的语言感知。在接受伽玛刀治疗的患者中，边缘剂量范围为11.5至13 Gy，除3名患者外，所有患者接受12.5或13 Gy；因此，在这个子集中没有评估伽玛刀剂量与CI表现的关系。
在54例接受显微外科治疗的患者中，与26例显微外科后接受CI手术15例（58%）实现了开放集语音感知比较（p = 0.6），28例同时接受显微外科和放置CI的患者中有18例（64%）实现了开放集语音感知。显微外科入路的CI表现水平无显著差异，35例经迷路入路患者中有20例（57%），12例乙状窦后入路患者中有7例（58%），7例中颅窝入路患者中有6例（86%）实现了开放集语音感知（p = 0.4）。该亚群中有33例（61%）患者在植入前可靠检测到同侧听觉，定义为CI术前同侧PTA <110 dB HL；植入前有听力残余的患者中有21人（64%）获得了开放集语言感知，而21名无听觉残余的患者中有12人（57%）获得了开放集语言感知（p = 0.6）。最后，如表4所示的多变量模型所示，肿瘤范围与该亚群的CI表现无显著相关性，34例肿瘤局限于内耳道的患者中有21例（62%），19例肿瘤延伸至桥小脑角的患者中有11例（58%）实现了开放集语音感知（p = 0.8）。报告的并发症根据肿瘤处理或植入进行分组。并发症主要与肿瘤处理有关，多发生于显微手术患者。在显微外科组中，2例（4%）患者出现新的或恶化的术后耳鸣或眩晕，1例（2%）患者出现面肌痉挛，1例（2%）患者出现慢性疼痛。4例（7%）发生脑脊液漏，2例（4%）感染，1例（2%）肺栓塞。1例接受观察治疗的患者出现面肌痉挛。考虑到面神经瘫痪，不良后果主要发生在显微手术亚群中，12例（22%）表现为术后急性面神经麻痹，3例（6%）表现为长期面神经麻痹。1例有硬皮病病史的患者在放射外科治疗后5个月出现人工耳蜗功能急性恶化，同时伴有面神经轻瘫。面部功能最终恢复到House-Brackmann II级；然而，植入体功能并没有恢复到基线水平。在此事件的随访中未发现明确的肿瘤生长。观察组无面神经麻痹。关于植入并发症的报道，两位外科医生报告骨化或纤维化限制了植入深度，一位外科医生报告了与纤维化相关的尖端翻转需要翻修手术（one surgeon reported tip rollover related to fibrosis requiring revision surgery）。一名患者经历了慢性手术部位疼痛。
讨论：
大多数VS患者最终由于治疗或疾病而失去同侧耳的功能性听力。与传统的康复措施（如不能恢复双耳线索的CROS或BAHA系统）相比，CIs独特地提供了改善声音定位和增强背景噪音下言语理解的机会。然而，目前的文献只包括小型研究，大多数集中在NF2患者而不是散发性疾病，限制了它们的应用。目前的研究提出了一个接受人工耳蜗植入的100例散发性VS患者的多中心队列。通过这样做，本研究证实了先前的出版物，表明人工耳蜗植入是这一人群中选定患者听力康复的可行方法。尽管如此，结果可能因肿瘤治疗方式而异。虽然超过一半的接受微手术治疗的患者获得了开放式语言感知，但总的来说，我们观察到，与接受放射外科或观察治疗的患者相比，接受微手术治疗的患者具有较低的开放式语言感知率和较低的普通语言感知测试分数。
关于散发性VS的CI结果的文献是有限的，只有少数研究考察了单一治疗方式之后或同时进行人工耳蜗植入。结果总体上是有利的，语音感知超过了听觉脑干植入物的预期，结果接近传统CI受体的预期；一般来说，结果分析显示术前听力较好、听力损失持续时间较短和肿瘤大小较小呈正相关。然而，这些研究并没有告知关于肿瘤管理模式的结论。
已经发表了一些系统综述，但报道通常过于有限和异质性，无法评论散发性VS人群中三种主要管理模式和CI结果的影响。例如，Tadokoro等在一项系统综述和汇总统计分析中报道，切除患者的CI结果与观察散发性肿瘤的患者没有显著差异，但缺乏接受放射外科的患者的数据；此外，他们报告的多变量结果分析数据不足。
关于本文报道的三种肿瘤处理方式在CI结果上的差异，我们假设这是由于植入时听神经的健康所致。观察治疗初期肿瘤通常较小，并且不会对耳蜗或耳蜗神经产生额外的损伤。接受放射外科治疗的患者的肿瘤通常比观察组患者的肿瘤大，这些患者至少有一些放射对耳蜗神经健康的风险。
最后，从理论的角度来看，显微外科对耳蜗神经健康造成的最大风险是肢体拉伸、局部缺血或罕见的横断。显微外科手术也与潜在的后续迷宫骨化有关，即使在迷宫通常没有直接侵袭的中颅窝或乙状窦回路入路后也是如此。不同治疗方式的不同结果可能有助于影响肿瘤治疗的决策，特别是那些可能考虑未来CI的患者。听力的保存通常被认为是这种疾病治疗的主要目标。然而，考虑到植入人工耳蜗的潜在益处，将注意力集中在最大限度地保留声学听力和使用人工耳蜗恢复听力的机会上可能更合适，而不是仅仅关注自然听力的保存。考虑到这一点，并在患者病情的更大背景下，可能考虑未来CI的患者（例如，现有的对侧听力损失，NF2）可能优先考虑更保守的肿瘤治疗策略，以优化未来CI的结果。
在开发包括人工耳蜗植入在内的人工耳蜗植入治疗算法时，应考虑植入治疗的时机。例如，接受放射外科治疗的患者最好在植入前进行治疗，因为CI的伪影可能会影响MRI的准确靶向，即使使用MRI条件装置。同样，接受观察的患者可能希望在植入前确认肿瘤稳定。当考虑显微手术时，植入术的时机在很大程度上取决于所使用的入路。对于后路或中颅窝入路，植入可能是分阶段进行的，因为最初的手术可能试图保留听觉，这些入路不提供传统的解剖通路来放置CI。相反，通过经实验室-鸟氨酸方法治疗的患者可以同时植入切除或根据临床情况分阶段植入。对于同时植入的患者，如果在肿瘤切除前放置CI，可以辅助耳蜗神经监测。使用商业CI或耳蜗内试验电极测量诱发的听觉脑干反应和镫骨反射是可行的，并且可以实时评估神经完整性。诱发的听觉脑干反应也可用于预测显微外科或放射外科后延迟方式植入的CI获益。
然而，这样的测试可能有很大的假阴性率，不应排除植入，特别是在有记录的无解剖完整神经的情况下。然而，在任何关于包括CIs在内的VS治疗算法的讨论中，如果不考虑保险覆盖范围的作用，那将是疏忽。根据作者的经验，在这种临床情况下，植入的保险范围可以在美国大多数商业健康保险公司成功获得。然而，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）全国覆盖范围的确定目前不包括这些患者的植入，要求“听神经和中枢神经系统的听觉区域免受损害”（freedom from lesions in the auditory nerve and acoustic areas of the central nervous system）。
鉴于散发性VS的最高发病率是在70岁以上的人群中，并且这一人群也经常经历与年龄相关的双耳听力损失，在CMS下排除这一人群自然会使许多从CI中受益的人无法获得最佳的听力康复。这一点尤其重要，因为老年散发性和nf2相关的VS患者通常优先采用观察或放射外科治疗，并且由于听力较差，肿瘤耳通常是考虑植入术的首选耳。尽管我们相信这项研究提供了有价值的信息，但仍存在一些局限性。不同的实践模式和机构之间的随访导致部分患者的数据缺失，特别是在安静的同侧AzBio句子方面。数据收集的回顾性性质也可能阻碍了对患者记录中未记录的因素的分析。尽管我们试图控制混杂变量，如年龄和肿瘤范围，但每位患者的完整临床情况可能以本研究中无法轻易识别的方式为决策提供信息或影响植入结果。
结论：
人工耳蜗对部分散发性VS患者有益，尽管半数以上的患者在显微外科后获得了语音感知，但与显微外科切除相比，开放集语音感知在观察或放射外科治疗的患者中更可靠。这些数据可以为可能受益于植入的患者提供患者咨询和VS肿瘤管理信息。
我们发现，100%接受观察、80%接受放射外科和61%接受显微手术的患者获得了开放的语言感知（openset speech perception）。当基于疾病严重程度可行时，更保守的治疗算法优先考虑观察和放射外科，选择可能追求未来CI的患者，可能有利于最大化结果。
