一、临床资料
患者，女，49岁，体检发现前上纵隔占位3周，无眼睑下垂、吞咽困难、呼吸困难等重症肌无力症状。
（二）检查资料
胸部增强CT见图1。
图1 胸部增强CT
二、操作步骤
（一）麻醉、体位、切口选择
全身麻醉，双腔气管插管。取平卧位，患者右侧肩背部垫高45°（左侧肩背部垫高60°）。切口选择：右侧选择腋中线至腋前线第4肋间或第5肋间做一长约3 cm的切口；左侧选择腋中线左第3肋间或第4肋间做一长约3 cm的切口。主刀与扶镜手站于术侧，显示器置于对侧头端。体位及切口选择见图2。
图2 体位及切口选择
（二）具体操作步骤
步骤1 切开皮肤及皮下组织，沿前锯肌肌纤维方向纵行分离至肋间肌。注意保护肋间神经及血管，于上下肋中间切开肋间肌及胸膜进入胸腔，置入切口保护套。
步骤2 注意保护右侧膈神经，吸引器将胸腺向左侧轻推，长柄超声刀打开胸腺表面纵隔胸膜至右侧胸廓内静脉。
步骤3 吸引器将胸腺组织向上方挑起，紧贴心包，尽可能游离无名静脉以下胸腺组织。
步骤4 紧贴胸腺，吸引器将胸腺轻轻下压，于右侧胸廓内静脉内侧缘用超声刀打开无名静脉上方及前方胸腺包膜。钝性游离胸腺双侧上极。
步骤5 吸引器将游离的胸腺组织轻轻挑起以暴露胸腺静脉，用5 mm hem-o-lock钳将其夹闭后以超声刀离断。
步骤6 用吸引器或双关节钳将胸腺上极组织轻柔压向无名静脉右下方以暴露左侧胸廓内静脉，以左侧胸廓内静脉内侧缘沿胸骨后方打开左侧纵隔胸膜，紧贴左侧胸腺组织，打开胸腺包膜。注意保护左侧膈神经，完整切除胸腺。
步骤7 将胸腺置入标本物袋后取出。
具体图示见图3~图8。
打开胸腺表面纵隔胸膜。
图3 步骤2
游离胸腺下极。
图4 步骤4（1）
游离胸腺右上极。
图5 步骤4（2）
游离胸腺左上极。
图6 步骤4（3）
离断胸腺静脉。
图7 步骤5
完整切除胸腺组织。
图8 步骤6
三、术后情况
术后仔细检查如无明显出血，可直接在胸腔排气后关闭切口，或置入Arrow管引流。术后1~2天拔管出院。
四、讨论
（一）适应证
由于前纵隔空间较小，在经胸单孔胸腔镜下行全胸腺切除术时视野暴露及操作均有一定的难度，因此须谨慎选择病例。此方式适用于Masaoka分期为Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤及需要行手术治疗的胸腺囊肿或其他前纵隔占位患者（相对来讲，肿瘤上缘应低于无名静脉且肿瘤直径须<5 cm；若肿瘤上缘超过无名静脉，则肿瘤直径应<2 cm）。
（二）优点
单孔腔镜较三孔腔镜创伤小。切口位于腋下，较侧胸三孔或剑突下切口更为隐蔽、美观。在单孔腔镜视野下，其视野及操作方向与无名静脉平行，因此处理胸腺静脉较三孔腔镜更为方便。此外，由于视野与操作方向的一致性，在单孔腔镜下处理双侧心膈角脂肪垫亦较为容易。
（三）缺点
单孔腔镜下角度有限，使无名静脉以上的视野暴露及操作相对困难，不能强求将操作面置于视野正中，而使用3D腔镜可改善视野。
（四）手术操作要点
单孔腔镜下，器械互相干扰不可避免。腔镜可置于切口上方，使用带弧度的加长吸引器或双关节器械及长柄超声刀进行操作。
全胸腺切除的难点为胸腺静脉及双侧胸腺上极的处理，应尽可能避免损伤无名静脉。胸腺静脉多位于右侧胸廓内静脉起始部及无名静脉下方，在处理该部位时尤需注意。在游离胸腺上极时，须注重胸腺的包膜内处理，从而最大限度地减少无名静脉的误伤。单孔胸腔镜下由于操作角度的问题，在处理危险区域时必须看清超声刀远端，将胸腺包膜轻轻向上方挑起，并使用吸引器将正常组织轻轻下压，以免误伤重要的组织结构。
单孔腔镜下器械使用受限，因此无名静脉损伤很难修补。一旦发生损伤，应先用纱布压迫止血，若短时间内无法止住，则应果断改为剑突下或开放手术。单孔胸腔镜下的暴露相对困难，对较大的肿瘤操作应尽量轻柔，以免肿瘤破裂引起种植。如有肿瘤破裂风险，应及时中转开放手术或剑突下切口。
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责任编辑：李沛宇 AME Publishing Company
排版编辑：陈 童 AME Publishing Company
b.01.2024.08.21.02
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