本文主要基于DSM-5-TR的自恋人格诊断部分（也就是上图），阅读两篇文献讨论以DSM-5框架为主的自恋，梳理自恋的成因、功能缺陷以及改善。
导读文献：Narcissistic Personality Disorder: Progress in Understanding and Treatment. Weinberg I, et al. Focus (Am Psychiatr Publ). 2022. PMID: 37200887
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自恋型人格障碍（NPD）通常依据基于标准的类别模型（DSM-5）进行诊断。这些标准主要描述了宏大型自恋的特征。如果患者符合其中至少五项标准，即可被诊断为NPD。然而，这种基于标准定义的诊断模式，被批评为过于狭隘，人格障碍的分类诊断方式也受到了质疑，这些批评促使了维度诊断模型的出现与发展。
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维度诊断模型具有以下优点：为个体的人格模式、主观动机和内在体验提供具有临床意义的描述；关注表型表现的波动性和范围；涵盖自我效能感（如能力、决策、动机以及对内外控制感的认知）；强调各种能力、缺陷、动机、自我调节与自我提升之间的复杂交互作用。
维度诊断模型强调四个领域，每个领域包括两个维度（自我功能self和人际交往interpersonal），在 ICD-11 中，两个维度人格功能水平构成了人格障碍评估的核心：
在自恋人格的两项人格特质（夸大和寻求关注），这些特质共同体现了自恋人格的核心：对立性（antagonism）。
《DSM-5》（第三部分）和《ICD-11》根据上述维度诊断+类别诊断，给出了NPD的混合诊断模型，这种方法具有最强的预测效度。同时，考虑到自尊的波动、自我否定、情绪调节的困难，以及对个人抱负或社会期望的矛盾态度。
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自相关研究开展以来，病理性自恋对宏大型自恋表现的关注逐渐转向对两种类型自恋的识别：宏大型自恋和脆弱型自恋。
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与普通人群相比，宏大型自恋者通常表现出大胆和具有魅力的特质，但他们更具有对抗性，更倾向于进行社会比较，更容易感到嫉妒，同时具有更强的外向性，更倾向于追求地位，并且报告更高的自尊水平；脆弱型自恋者表现出更高的内向性、焦虑和回避倾向，他们报告的愤怒、羞耻感和抑郁水平更高，并表现出更强的敌意或攻击性，同时自尊、信任感和关系满意度较低。
两种表现形式的共同特征是特权感，即一种认为自己理应享有特殊待遇和关注的信念。这种信念的存在，对于将脆弱型自恋与抑郁焦虑进行鉴别与诊断具有重要意义。起初，这两种表现形式被认为是发生在不同人群中的独立病理性自恋类型。然而，现有临床经验和研究文献已证实，这两种表现形式往往具有共现的倾向。
常见自恋型人格障碍的亚型分类：
1. 宏大型自恋（Grandiose Narcissism）
特征： 夸大的自我形象 强烈的崇拜需求 缺乏同理心 通常表现为自信、外向和魅力四射 行为表现： 极力寻求关注与赞美 漠视他人感受 在社交场合中倾向于占主导地位
2. 脆弱型自恋（Vulnerable Narcissism）
特征： 低自尊掩盖于防御性行为之下 对批评高度敏感 存在无价值感或不安全感 行为表现： 被动攻击倾向 内向，但渴望外界认可 容易感到冒犯或受伤
3. 恶性自恋（Malignant Narcissism）
特征： 自恋、攻击性和反社会人格特征的结合 存在偏执和缺乏悔意 行为表现： 利用他人谋取私利 可能表现出敌意、残忍或施虐倾向 从事操纵性或违法行为
4. 群体型自恋（Communal Narcissism）
特征： 渴望被视为无私或者道德高尚 通过帮助他人来提高自我形象 行为表现： 执行“无私”的行为，但期望获得他人的认可 过度强调自己的贡献
5. 躯体型自恋（Somatic Narcissism）
特征： 过度关注身体外貌和健康状况 行为表现： 对个人吸引力或身体健康的痴迷 通过身体特征寻求他人的赞美
6. 智慧型自恋（Cerebral Narcissism）
特征： 自认为智力或学识优越 行为表现： 漠视他人观点 通过炫耀知识或智力贬低他人
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不同类型之间动态共存（Dynamic Co-occurrence）
当脆弱型自恋或宏大型自恋的水平处于低至中等时，这两个维度通常是相互独立的。然而，当宏大型自恋水平较高时，宏大型和脆弱型自恋往往会在同一患者身上共现。
脆弱型自恋还与乐观的缺失相关，具体表现为自我效能感的减弱以及对个人成长目标的追求不足。在诊断中，区分慢性抑郁和脆弱型自恋尤为重要，因为两者表现出相似的特质。然而，脆弱型自恋表现出特权感、自我表现的自信、对自身成就的过度重视，以及在追求目标失败或未获认可时的攻击性反应，这些特征通常伴随着自我否定和抑郁情绪。
宏大型自恋和脆弱型自恋的共存可以通过多种方式表现出来。一些患者在不同的会谈中会交替展现宏大性和脆弱性的特质。另一些患者则同时表现出宏大型特质与脆弱性特质。
人际适应性（Interpersonal Fluidity）
在人际层面方面，许多具有病理性自恋表现出高度流动性的适应能力，这种适应能力受印象管理的驱动。这种适应性使其在临床表现中呈现出类似变色龙的表现，并伴随着戏剧化、表演性和不真诚的特点；
在主观层面方面，患者通常会急切地试图掩饰个人的缺陷，以此营造“完美”的印象，并建立一种“理想化”的关系。对于一些患者，这种行为可能会导致傲慢和夸大的表现；而对另一些患者，其行为则可能以矛盾的方式表现出脆弱的一面，后者更有可能出现在患者投入于一种无助、无能的受害者叙事中（延伸阅读：卖惨互殴），或者害怕外界的期望。
内在心理动力机制（Intrapsychic Dynamics）
个体倾向于从一种个人叙事转换到另一种叙事，以保护其特殊感和优越感，这些患者通过重述自己的过往经历来抹去失败、失望或尴尬的经历，并美化自己的特殊性；
另一些患者则倾向于维持相反的叙事，以降低外界对他们的期望，从而保护自己免于预期中的失败。矛盾的是，对于那些深陷负面困境的患者而言，消极情绪（如痛苦或郁闷）对其自尊反而具有一定的保护作用。通过强化负面叙事，使患者避免面对现实中的高要求和潜在的失败。
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外显与隐性表达（Overt vs Covert Expression）
病理性自恋的另一个维度是外显表达与隐性表达。然而，对于某些患者，这些外显的自恋可能被抑制、解离或隐藏。患者会体验到其意识中的自我为糟糕的、脆弱的、不足的或可耻的。
患者普遍存在处理亲密关系的困难，同时也依赖人际距离感的倾向，甚至达到冷漠疏离的程度。这种冷漠疏离使患者免受失望、拒绝以及对自尊的挑战。在临床上，尽管这些患者可能表现出各种症状，但总体上，他们普遍难以维持自尊。因此，他们对失望、拒绝或自尊挑战往往会有强烈的内在反应，而这些反应常常被解离或否认；隐性表达有时是由于患者在过往经历中因显性表达其自恋体验和需求而受到羞辱、批评或指责所导致的。
显性与隐性这一维度是独立于脆弱与宏大维度的，但与后者不同，它在时间和不同领域中相对稳定。一些患者在不同领域中可能同时表现出显性和隐性特征的混合。
心理机制是指构成障碍的内在基础的因素，这些因素与障碍的症状和功能表现直接相关并起关键作用。研究这些机制对于深入理解NPD至关重要，并且有助于制定针对这些潜在机制的有效治疗策略。
自尊调节障碍（Self-Esteem Dysregulation）
根据既往研究，目前尚不明确自尊调节失衡的本质究竟是什么：是通过适应不良的自尊调节策略（如补偿）来提高低自尊，还是由于高自尊与低自尊的相关信念整合不足所致，或者是自尊调节失衡源于情绪调节障碍？
NPD患者的自尊调节失衡具有多维性，这些过程相互协作，形成复杂的作用机制。他们通常表现出显性低自尊；而在症状较为严重的患者中，同时存在显性低自尊和隐性高自尊，这表明其自尊信念整合程度较低。此外，情绪状态（如嫉妒或羞耻）会影响自尊，而自尊调节与情绪调节之间也通过多种方式相互影响。
情绪调节障碍（Emotional Dysregulation）
NPD患者通常表现为难以识别与情绪相关的面部表情，尤其是恐惧和厌恶；同时，他们对负面情绪和中性情绪过度敏感，并倾向于以愤怒作为回应方式，还与强烈的恐惧和回避行为相关，通常因为羞耻感而引发愤怒情绪。
宏大型自恋更容易因失败的威胁而产生愤怒反应，但对被拒绝的威胁反应较弱；而脆弱型自恋则更容易因被拒绝的威胁而愤怒，但对失败的威胁反应较少。
认知方式（Cognitive Style）
NPD具有以下特征：回避性和忽视性的认知加工方式、较高的冒险倾向、难以从错误中汲取经验、自利性归因偏差，以及倾向于将语言用于自我调节而非人际沟通。从临床角度来看，个体从经验中学习的困难，其对治疗过程，造成了重要阻碍。
人际方式（Interpersonal Style）
NPD与支配性、报复性和侵扰性行为密切相关，NPD患者的亲属报告了其更高程度的心理困扰以及因依赖需求受挫而产生的挫败感。宏大型自恋与寻求钦佩、竞争对抗和报复行为的三联（triad）的特征相关；同时，他们表现出，他人在其被视为，占主导地位的时候，易于争吵的倾向。
研究表明，NPD个体常表现出专注型、回避型或无法归类的依恋模式，这表明其对自我与他人的表征是该障碍及其相关人际方式的基础。情绪体验对人际功能具有重要影响，尤其是对于脆弱型自恋者而言，羞耻感往往使其对自我和他人的认知更加负面化。
共情（Empathy）
NPD共情能力缺失一直被认为是其核心特征之一。在DSM中，虽然导致NPD的具体原因各不相同，但其诊断标准主要强调其缺乏共情能力。
在DSM-III中，NPD的共情能力的缺失被定义为无法识别和体验他人情感的能力。在修订版的DSM-IV-TR和DSM-5中，这一描述被修改为不愿意识别和体会他人的情感。而在DSM-5第三部分，即人格障碍替代模型中，共情在NPD中的定义进一步修改为识别或理解他人情感和需求的能力受损。
这一定义的逐步变化与关于共情及其神经学及神经心理学基础的实证研究的兴起密切相关。研究显示，NPD与情绪性共情的神经生理缺陷有关，但其认知性共情功能相对完好。这种现象受到动机、自我调节以及人际过程的复杂交互作用的影响，同时也受到情绪调节障碍和情绪耐受性不足的显著影响。
这一定义的变化促使临床医生在评估患者共情参与能力受损时，探索其他可能的原因。例如，患者可能有意识地选择不关注他人，可能因情绪耐受性不足而与他人疏远，或因自我调节困难或缺乏兴趣而与他人脱离；也可能在情感体验中同时伴随对情感的耐受性不足。此外，患者还可能因为利益冲突或个人经验的不一致而选择远离他人。同时，患者的关怀行为可能是出于对潜在利益或人际收益的期待，而非源于情绪性共情的实际投入。
理解导致病理性自恋（包括NPD）发展的多种机制的一种方法，是分析其发展轨迹的复杂性。早期的临床观察将该障碍的发生归因于单一的发育因素，例如父母对孩子的过度评价与缺乏关怀、过度溺爱与宽松的管教、父母与孩子角色的反转（亲职化：parentification）、根据父母意愿塑造孩子、童年虐待、冷漠且拒绝型的教养方式，以及父母的缺席。
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第二代研究主要基于大样本、结构化评估以及以回溯性设计为主，集中研究非临床样本中自恋的童年起因，并重点关注单一的发展因素。
第三代研究则同时考察了多种因素。这些研究揭示了脆弱型自恋与夸张型自恋的不同病因学，以及NPD的多因素病因学特征。
前瞻性研究已确定了一些气质特征作为宏大型自恋的童年前因，例如：人际对抗性、冲动性、寻求关注、高活动水平、戏剧化倾向和低游戏性。而脆弱型自恋则在前瞻性研究中被预测与童年时期的冲动性和不稳定的自尊相关。
前瞻性研究发现，父母的监督对防止自恋特质的发展具有保护作用。亲子互动观察研究提出了一些假设但尚未验证的互动模式，例如情感互动中的缺乏同步性，以及倾向于不依据儿童情境进行情感体验的过度镜映。
与关于不良适应性完美主义的多种发展轨迹的实证研究一致。临床经验表明，病理性自恋（包括NPD）具有多种发展轨迹。这些发展轨迹包括：
忽视型养育方式（情感忽视、缺乏温暖、拒绝或童年期虐待）的适应，通过对自我功能的过度依赖而发展；
父母的过度评价、宽松管教或过度保护的养育方式来维护不切实际的自尊以规避失望，而作为一种应对机制；以及
对羞辱性和虐待性互动（情感、身体或性虐待或父母批评）的补偿性反应。
因此， NPD的形成可能源于多种发展轨迹。NPD患者的发展前因也可能存在显著差异，即使他们具有相似的临床表现。由于对其童年发展经历的主观假设可能会强化或重复已有的误解循环，这一现象强调了以开放视角深入探讨患者发展史的重要性。
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由于多种因素共同影响病理性自恋的发展（包括NPD），其变化过程通常表现为缓慢而渐进的动态发展。研究表明，即使患者的症状有所缓解，病理性自恋的核心特质仍然具有较强的持续性。患有该障碍的个体通常以缓慢且逐步的方式改善，目前尚无快速改善的案例记录。
基于分类诊断的研究倾向于记录患者的症状性改善，而依赖病理性自恋维度测量的研究更常揭示其障碍的持久性。分类诊断与维度测量结果差异的可能原因在于，核心自恋特质的持久性以及共病其他人格障碍的干扰。这些共病状况通常导致功能性损害的持续存在，尤其在人际功能方面（如亲密关系）表现尤为显著。
年龄被认为是改善结果的重要调节因素。研究发现，较年轻的患者群体通常表现出更多改善迹象。一些生活事件，如个人成就、新的人际关系或幻灭感，在具备同理心的支持性环境中被有效处理时，可能有助于患者从中学习并在症状上取得一定改善。然而，妄想性思维、反社会特质以及自我协调的攻击性行为显著阻碍了患者的改善。
此外，其他潜在的调节因素（如逆境经历、就业状态或人际功能）的作用尚未得到充分研究。总体来看，病理性自恋的改变是可能的，但通常是一个缓慢且循序渐进的过程。
不良童年经历（ACEs）包括儿童期虐待（如身体、情感、性虐待和忽视）及家庭功能失调（如父母暴力、物质滥用、入狱、精神疾病等）。ACEs可能导致儿童发展出消极人际关系，通过宏大的想象自我进行补偿。
不良童年经历主要为两个维度影响个体：对抗性（rivalry）和钦佩性（admiration）。研究表明，不良童年经历的数量和类型与个体自恋特质尤其是对抗性自恋密切相关，通过培养个体的对抗性反应模式和不信任感，导致了自恋的形成。
对抗性自恋常表现为内化的攻击性以及在遭遇情感冷漠和负面人际关系时的反应。例如，在男性中，几乎所有的虐待经历（如身体虐待、情感忽视、物质滥用等）和家庭功能失调都与对抗性自恋显著相关；在女性中，情感虐待和情感忽视是主要影响因素。相对而言，不良童年经历与自恋的钦佩性维度关联不大，可能与父母的过度评价和社会支持不足等因素有关。
关于不良童年经历与宏大型自恋的关系仍有争议。尽管一些研究发现虐待经历与脆弱型自恋相关，但与宏大型自恋无显著关联。
Adverse childhood experiences and grandiose narcissism - Findings from a population-representative sample. Child Abuse Negl. 2022 May:127:105545. doi: 10.1016/j.chiabu.2022.105545. 依恋理论和自恋性人格障碍（1/3） 依恋理论和自恋性人格障碍（2/3）依恋理论和自恋性人格障碍（3/3）
在纵向研究中，治疗被认为是影响NPD病程的关键因素。然而，治疗是否能够带来显著改变仍有待深入研究。截至目前，尚无任何心理治疗或药物治疗通过随机对照试验得到实证支持。针对NPD患者的治疗具有相当大的挑战性。在随访研究中发现，自恋型人格障碍的分类诊断与63%至64%的心理治疗中途退出率密切相关，而病理性自恋的指标诸如回避型依恋、完美主义、羞耻感以及贬低倾向等因素通常会与较差的治疗效果相关。此外，NPD患者还会引发治疗师的强烈情绪反应。如果其未能被充分识别和处理，则会导致治疗陷入僵局。这些挑战进一步凸显了NPD治疗的复杂性。
另一个常见的困难是“无效治疗”现象，即治疗在缺乏实际改变的情况下仍然持续进行。这种现象通常是由于治疗的目标不够明确、现实或可测量；患者在治疗关系中表现出对治疗的贬低态度，或在治疗关系中产生竞争或嫉妒的情绪；患者长期表现出对治疗师的理想化倾向，伴随极端的取悦行为，同时患者与治疗师之间可能形成一种相互理想化的互动模式。
尽管有些患者能够坚持治疗，但通常只表现出缓慢且逐步的改善，而显著的治疗效果较为少见。
治疗是如何发挥作用的？患者的治疗动机通常来源于外部压力（工作、家庭或朋友）；对生活的不满或无法实现重要的目标；突发性的危机事件；其他共病症状的恶化；以及自杀风险。探讨这些动机对于治疗至关重要，同时需要帮助患者将情境性动机转化为对长期治疗的承诺。
在治疗开始时，与患者讨论关于NPD的诊断印象非常重要。一些患者乐于接受这种诊断披露，而另一些患者则可能将其视为一种羞辱性的标签。这种反应需要临床医生具备敏感性和灵活性，应考虑以患者的实际体验为基础，用更贴近其感受的方式来探讨诊断，而不一定直接使用诊断标签。诊断的披露能够为治疗奠定基础，帮助明确治疗目标以及可能干扰治疗的行为，并促进患者对长期治疗的承诺。同时，心理教育在治疗中发挥着重要作用，尤其是对于存在共病障碍的患者，能够帮助明确治疗的优先顺序。
治疗框架的协商旨在明确患者对治疗的预期（改变并非一蹴而就）；患者与治疗师各自的角色（治疗师无法随时提供支持）；提前预判可能干扰治疗的行为（如何应对不诚实或物质滥用）有助于防止早期终止治疗或低效治疗。
治疗需要与患者密切合作，关注其复杂且不断变化的临床表现。治疗的一个重要方面是提高对这些动态的觉察，并理解影响患者的因素（例如，在被评价时感到羞辱）。这种觉察能够帮助患者建立一个更连贯的自我叙述；关注患者的行为通常与关注其言语内容同样重要，对行为的关注可以引导患者反思自身的行为模式，从而进一步促进自我觉察和心理整合的提升。
与患者建立合作性的治疗关系既是一种提高治疗效果的策略，也是治疗本身的重要目标。在治疗过程中，关注患者的内在体验和行为，保持好奇心以及非评判性的态度，有助于治疗的顺利进行。重视治疗关系可以帮助患者提升处理冲突性认知的能力，帮助患者在情绪波动中保持关系的稳定性，并在治疗关系经历形成、破裂和修复的循环中保持开放的心态。
对移情反应的觉察能够帮助临床医生更好地理解患者的人际交往模式，以及患者未能意识到或无法用语言表达的内在体验。然而，这种觉察也提醒临床医生，在移情反应导致治疗停滞时，应积极寻求专业咨询或督导支持。
治疗的目标是帮助患者更好地识别和觉察其不良适应模式，增强主观能动性，逐步实现可衡量的目标，并为患者提供替代性策略，以改善其与自我（如自我批评）和他人（如寻求钦佩或报复）的不良适应方式。
伴侣治疗或团体治疗可能是改善患者关系模式的有效手段。家庭治疗能够向家庭成员普及关于该障碍的知识，缓解家庭对治疗的干扰反应，并在必要时调整家庭互动中的问题。个案管理在帮助患者提升生活技能方面也发挥了积极作用。
许多患有同时伴有共病状况（如情绪障碍、焦虑障碍或物质滥用障碍）。尽管NPD的治疗需要优先考虑，但其他共病问题也需要纳入治疗范围，这些共病情况通常可以在NPD治疗过程中得到一并处理。然而，如果患者存在未被管理的双相情感障碍、物质滥用障碍、严重的进食障碍或强迫症，则可能需要单独的以及专门的治疗方案。
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导读作者：小狼-trans&gay
编辑：Circle
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