作者：Allan V. Horwitz
文章标题：The Sociological Study of Mental Illness: A Critique and Synthesis of Four Perspectives
文章出处：Handbook of the Sociology of Mental Health Second Edition
本导读共8100字
本文为下篇，上篇在此链接：心理咨询不如算命？社会学家怎么看？
社会反应研究
病因学心理学模式和社会学心理学模式都研究个体的状况。病因学模式解释了为什么某些类型的人会出现精神疾病的症状，而另一些人却不会；社会学心理学模式解释了个人如何以文化模式化的方式表达困扰。相比之下，社会反应模型并不研究症状出现的原因，而是研究人们对症状的反应。社会反应模式所提出的问题将解释的对象从症状的产生者转移到了对症状做出反应的人。这些问题包括什么情况下，反应者会将行为标记为精神疾病，而不是其他类型的行为？社会特征与精神疾病标签的变化有什么关系？在人们被贴上精神病标签后，社会因素如何影响他们的治疗？
社会反应研究没有宏大的理论传统。这种研究方式产生于 20 世纪 50 年代和 60 年代的实证研究，这些研究考察了家庭结构（Clausen&Yarrow，1955 年）、社会阶层（Hollingshead&Redlich，1958 年）和文化（Kadushin，1969 年）等因素如何影响对精神症状的反应。
Mechanic (1968)提出的 "疾痛行为" (illness behavior)概念首次将这些研究与传统的精神疾病病因学研究进行了区分。对疾痛行为的研究并不是要解释疾病症状是如何形成的，而是要解释在症状出现的情况下，患者本身和周围的人是如何对疾痛进行定义、分类和反应的。这些反应包括人们对所患疾痛类型的定义、关于如何应对疾痛的决定，以及这些决定对疾病进程的影响。
社会反应的研究表明，在社区调查中被确认为精神病患者的大多数人要么不寻求正规治疗，要么寻求非精神病专业人士或其他治疗渠道的帮助（Wang 等人，2005 年）。他们还发现，接受专业治疗的人群也存在很大的社会差异（Pescosolido & Boyer, 2010; Thoits, 2005）。例如，社会经济地位较高的人比地位较低的人更有可能将个人困难归因于精神症状，也更有可能向精神健康专业人士寻求帮助（Olfson & Pincus, 1994a）。因此，这种模式推翻了病因学研究的因果解释，因此治疗率的社会阶层差异尤其关键。
研究结果还表明，女性比男性更倾向于对问题进行心理解释，并向精神健康专业人员寻求救济（Horwitz，1987 年）。相反，老年人比中年人或年轻人更倾向于对问题进行生理解释，并向普通医疗人员而非精神健康专业人员寻求帮助（Pescosolido & Boyer, 2010）。文化因素也会影响对可能出现的精神症状的反应。例如，与白人家庭相比，少数族裔家庭往往承担更多的非正式照料工作，承受的照料负担更轻，对专业人士的依赖也更少（Horwitz & Reinhard, 1995; Jenkins, 1988; Lefley, 2010）。少数群体，尤其是黑人，对使用精神活性药物的态度也可能比白人持更消极的态度（Schnittker，2003）。总体而言，接受精神健康治疗的人，尤其是仍在接受治疗的人，多为女性、中年、受过高等教育、高收入和白人（Olfson & Pincus, 1994b）。对服务的 "未满足需求"(Unmet need)——-确诊的精神病患者没有寻求专业帮助——在少数族裔、受教育程度低的人和老年人中尤为突出（Pescosolido & Boyer, 2010）。
社会反应研究也表明，近一半接受治疗的人并没有特定的精神障碍（Wang 等人，2005 年）。因此，寻求帮助的研究不仅指出，那些可能从精神健康服务中受益的人使用不足，也表明，那些对这些服务没有明显需求的人可能过度使用。研究还表明，近年来，人们对心理健康问题寻求帮助的意愿有了很大的提高。例如，从 20 世纪 80 年代初到 21 世纪初，接受抑郁症治疗的人口比例增长了 76%（Wang 等人，2006 年）。
精神健康治疗比例的上升是心理问题医学化程度的一个指标。医学化/医疗化(medicalization)指的是将某些疾病定义为医学问题并/或将其作为医学问题来治疗。近几十年来，包括注意力缺陷多动障碍、厌食症、创伤后应激综合征、经前期综合征、社交焦虑症和轻度抑郁症在内的多种疾病都被视为精神疾病（Conrad, 2007; Horwitz, 2002）。生物技术（包括制药业）、管理式医疗模式、消费者自我诊断等因素都是 "医疗化的引擎"(engines of medicalization)（Conrad，2005）。虽然医疗化可能是双向的，但有强有力的证据表明，医疗化而不是去医疗化（尽管有相反的情况，如手淫和同性恋）是压倒性的趋势；因此，最重要的关注点是问题的 "过度医疗化"。
社会反应模型还产生了一些有影响的比较研究。世界卫生组织（WHO）对精神分裂症的研究表明，不同文化背景下某些症状的发生率和类型具有相似性，而随着时间的推移，不同文化背景下症状的发展过程也存在很大差异（Sartorius et al.）特别是，在欠发达国家，精神分裂症患者的治疗效果要好于较发达国家，因为在后者，精神分裂症的病程更为慢性。不同文化对精神分裂症患者的不同反应似乎是造成这一结果的原因。与经济较发达的社会相比，欠发达国家对精神障碍患者表现的期望较低，对精神障碍患者的歧视也较少（Hopper, 1992; Waxler, 1974）。
因此，社会反应研究表明，精神症状的本质如何仅部分地决定我们如何去定义和分类精神疾病。同时，这些研究有助于了解哪些社会因素阻碍或促进了精神健康服务的普及和惠及（Mechanic, 2007）。由于这种研究方向是现行的精神病学范式的补充，而不是挑战，因此这些研究通常是由社会学家和其他精神健康研究人员组成的跨学科团队进行的。
尽管这一研究取向做出了有益的贡献，但是还没有出现一种重要的理论，将社会和文化的特定方面与对精神疾病的不同反应联系起来（参见 Freidson, 1970; Pescosolido, 1992）。关于反应研究的另一个问题是，它们通常假定专业的精神健康治疗是有益的。他们想当然地认为，未得到治疗的症状表明对精神健康服务的 "需求未得到满足"，而不是，例如，非专业人士对疾病的正常反应。此外，社会学研究很少考量专业精神治疗的成本和收益，以及非专业治疗的收益和成本。社区成员的定义和反应如何阻止人们接受专业治疗，又如何推动他们接受专业治疗，以及这两种反应对症状发展的影响，几乎都没有得到研究。反应研究还可以更多地关注群体、邻里和社会进程以及个人的社会特征如何影响对精神障碍的反应。
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社会建构主义研究
最后一种社会学视角认为，异常和正常根本不是个人行为的两个不同方面，而是适用于某些行为类型的文化定义。与前两种社会学视角不同的是，研究对象不是精神异常的个人，而是精神疾病的文化分类是如何产生、应用和变化的。然而，社会建构主义研究与社会反应研究不同，社会反应研究要么将精神病的本质问题放在一边，要么将“真正的”精神病概念作为解释社会反应差异的基础，而社会建构主义研究则直接挑战了精神病症状是个人属性这一观点。因此，社会建构主义研究通常与传统观点并不一致，而是提出了看待精神障碍的不同方法。
大多数建构主义解释的核心假设是，精神障碍的本质在于定义正常与异常的文化规则（例如，Foucault，1965；Hacking，1999；Scheff，1966）。他们关注的是这些规则是如何产生的以及如何随着时代而变化的以及谁有权力去定义正常和异常。
社会建构主义对精神疾病的看法的历史渊源可以追溯到涂尔干的《社会学方法的规则》（1895/1966 年）。在这部著作中（与他的《自杀》不同），涂尔干将各种偏差行为/越轨行为(deviance)视为违反社会规则的行为。偏差/越轨（这也暗含包括了精神疾病）如果脱离了界定其存在的文化规则，则没有任何现实性。什么是偏差/越轨行为并不取决于个人，而是取决于集体的价值体系。在不同情况下表现出来的 "相同 "行为可以有多种定义，而这取决于特定群体采用的分类系统。因此，涂尔干将偏差研究的分析对象从个人行为转向偏差/越轨的文化定义。
露丝-本尼迪克特（1934 年）的《人类学与异常》一书首次将涂尔干的方法应用于精神疾病研究。本尼迪克特质疑西方对正常和异常行为定义的普遍性。她断言，西方精神病学定义为异常的行为，如妄想症、癫痫发作和恍惚，其他文化中通常认为是正常的。例如，加利福尼亚的印第安人或西伯利亚的原住民并不认为癫痫发作是可怕的疾病，而是将其视为与超自然力量有特殊联系的标志，这种超自然力量会挑选出具有权威和领导能力的人。或者，美拉尼西亚人把对中毒的持续恐惧视为正常而非偏执的行为。相反，在我们的文化中被视为正常甚至受到奖励的自大狂等行为，在其他文化中却被认为是不正常的。对于本尼迪克特和追随她的人类学家来说，"我们所有道德行为和不道德行为的地方惯例都没有绝对的有效性"（1934 年，第 79 页）。正常性存在于文化认可的惯例中，而不是存在于某个普遍标准中。
法国哲学家米歇尔-福柯（Michel Foucault）的著作（如 1965 年和 1973 年）广受欢迎，他将涂尔干的观点延伸到西方精神疾病的历史中。与本尼迪克特一样，福柯将疯狂视为文化定义的一个方面，而非个人的症状。让精神病人发疯的不是他们做了什么，而是他们的文化如何对他们的行为进行分类。这些分类并不是一成不变的，而是根据每个时期的主流思维而变化。福柯认为，直到十七世纪，因为疯子取代麻风病人成为欧洲威胁和混乱的标志，精神病这一分类才得以出现。他断言，在此之前，疯狂是与智慧和洞察力联系在一起的，而在此之后，疯狂则是必须用理性或枷锁加以控制的。
托马斯-谢夫（Thomas Scheff）的《Being Mentally III》将社会建构主义观点带入了美国社会学。他将偏差/越轨定义为规则和制裁的应用而非个人行为的结果，并将精神病症状定义为 "对社会规范的标签式违反"(labeled violations of social norms)，而非个人的内在困扰（Scheff, 1966, p.25）。"残余规则"(Residual rules)指的是观察者用文化上其他可识别的类别都无法解释时所采用兜底式的规则。谢夫将精神病症状命名为 "残余规则破坏"(residual rule-breaking)，指的是违反文化规则的行为，同时这一规则自身缺乏明确定义。因此，谢夫的概念，完全不同于社会反应研究中使用的 "疾痛行为"这一概念，因为在谢夫看来，精神症状是对文化中残余规则的反抗和抵抗。谢夫更多是挑战和批判传统精神疾病研究，而非赞扬。
人们会期望残余规则破坏这一概念会用于研究观察者(observers)如何解释和分类这些破坏规则行为，以及观察者他们在何种情况下给行为贴上精神病标签或其他标签。然而，谢夫和他的后继者（例如，Rosenhan, 1973; Scheff, 1974; Wenger & Fletcher, 1969）却反而研究了精神疾病的标签是否被正确或错误地应用于个人。
而这意味着，传统精神病学的精神疾病概念是有效的，以及它为何时正确使用标签提供了一个标准。在使用中，残余规则破坏这一概念逐渐成为精神疾病概念的同义词。随后最有影响力的标签理论研究完全忽略了残余规则破坏这一概念，而将精神疾病标签作为加剧或减轻精神症状的一个因素（Link & Phelan，2010 年）。标签理论成为解释精神疾病病程的社会反应的一个方面，这种努力与建构主义对什么是定义精神疾病的规则这一关注已经相去甚远。
关于社会建构主义，其中优秀的实证研究考察了同性恋（Bayer, 1987）、经前期综合征（Figert, 1996）或创伤后应激障碍（Scott, 1990）等特定的疾病类别是如何成功或失败地获得 "官方 "(official)精神疾病类别的认可的。其他研究表明，精神健康专业人员是如何使他们定义和管理精神疾病的权威合法化（Kirk & Kutchins, 1992; Lane, 2007）。Horwitz (2002) 指出，从 DSM-II 中的心理动力学模型到DSM-III 中的诊断模型的转变，并不是科学知识进步的结果。相反地，DSM-III中的许多诊断都是从社会动力 (social dynamics)中产生的，包括精神病学本身需要特定的疾病，以确保其合法的医学专业的地位、以及与其他专业竞争对手区别开来、获得了服务报酬，并使其能够有可测量和可靠的解释对象。
建构主义视角的最大优势在于其对精神症状本质的社会学构想 (sociological conceptualization)，这种构想完全不依赖于心理学或生物学。社会建构主义研究表明，分类并不是症状的简单再现，而是随着社会环境而发展变化的社会权变系统（socially contingent systems）（(Berger & Luckmann，1966 年）。例如，生物精神病学将精神疾病定义为一种脑部疾病，这就使一种特定的社会现实观点合法化，而这种观点在当代西方社会中具有极大的可信度。然而，将症状归因于血清素水平的升高，与将症状归因于无意识的力量或恶魔附身一样，作为一种文化解释，都不具备内在合理性 (inherent validity)。认为症状是由大脑失调产生的观点之所以合法，是因为这种观点在特定文化中具有可信度，而不是这些症状在大脑中的实际病灶位置。社会分类系统的解释和运作问题完全与个人症状类型的解释无关。
建构主义观点也有一些弱点。其一是它无法处理生物学在精神疾病的表现形式中所产生的任何内在限制。（One is its inability to deal with any inherent constraints that biology creates in the manifestations of mental illness.）并不是所有的精神疾病都是社会建构出来的，因为无论如何定义，精神障碍的某些方面确实都会造成问题（Murphy，1976）。由于大脑功能障碍所引起的精神疾病症状，建构主义研究的贡献十分有限，同时建构主义研究尚未发展出一套术语去处理诸如酗酒、精神药物、血清素水平升高或精神分裂症等议题。
建构主义研究的另一个问题在于，它们认为何为精神障碍都是由特定社会背景决定的，那么意味着他们无法提供任何逻辑或科学依据来断言，与传统精神病学的观点相比，关于精神障碍的其他观点是否更好或更糟糕，虽然社会建构主义者自己总是批判传统的精神病学观点。例如，19世纪的英国精神病学家认为手淫的青少年患有精神障碍，而同时代的美国精神病学家认为逃亡的奴隶有精神障碍。如果我们按照社会建构主义的观点来看待这些问题，就无法判断这些精神障碍标签是对是错，因为没有一种超越具体文化背景的标准可以用来评判。因此，社会建构主义者无法真正地批判任何一种关于精神疾病的分类，因为他们缺乏一个独立于文化之外(extra-cultural)的评判标准。
建构主义研究还面临一个问题，那就是如何在缺乏标准的情况下进行比较工作的问题，这些标准可以比较不同背景下的精神障碍。诚然，一种文化中的分类不应帝国主义地强加给另一种文化，但同样正确的是
对精神疾病的跨文化理解必须依赖于一些基本概念，即什么在不同文化中是不变的。例如，一些文化通过生理症状来表达抑郁，而另一些文化则通过心理症状来表达抑郁，这种说法取决于人们对抑郁的基本认识，而这种认识超越了抑郁的症状表现（Horwitz & Wakefield, 2007）。每当用于划分精神障碍的规则被认为是特定环境下的专属产物时，跨环境比较在概念上就变得不可能。
建构主义研究也因其所信奉的强制精神病学模式而受到影响（Micale，1995）。他们倾向于将精神病学实践等同于没有治疗效果的剥削性社会控制。同样，建构主义观点倾向于将患者视为强制精神病学实践的被动受害者。然而，患者通常会积极参与并决定他们的治疗，这既是因为他们发起了绝大多数的精神科求助，也是因为精神健康专业人员依赖于患者对症状的描述。事实上，患者往往渴望得到比专业人员愿意给予的更多的治疗。例如，Borges和Waitzkin（1995）发现，如果医生没有开出理想的精神药物，求助者通常会感到失望。
建构主义研究的最后一个弱点是，他们把精神疾病视为一种文化标签，这可能会忽视精神障碍患者的真实痛苦和困扰。建构主义文献有时会让人觉得，如果个人不被贴上精神病标签，他们的问题就会消失。这就忽视了未被贴标签以及被贴标签的症状中可能蕴含的深刻痛苦。建构主义认为贴标签是造成症状的原因，这种观点在政治上延伸和发展成：某种攻击乃至阻止政府向精神病患者提供社会支持的政治主张（例如，Breggin, 1991; Szasz, 1974）。
社会建构主义观点对精神疾病的本质提出了多种见解，揭示了精神疾病的概念是如何产生的，以及其后果是什么。与涂尔干一样，他们的见解涉及的是社会和文化的运作，而不是个人或大脑的功能。建构主义研究的主要缺陷在于，由于缺乏关于何为自然(what is natural)的概念，他们无法对各种精神疾病概念的充分性或不足之处进行比较、评估和批判。
总结和结论
对精神疾病的社会学解释并不存在单一的视角。即使是本文介绍的四种视角，也只是对社会学家研究精神疾病的一种极大简化。一个核心问题是，这些风格各异的解释视角是否是研究精神疾病的不同方法，或者它们是否可以被综合起来。各种视角是否可以融合取决于每种视角所要回答的问题的性质。每当两种不同的解释视角针对同一个问题时，我们就有理由问，是否可以调和每种解释视角所依据的基本假设。然而，当两种视角涉及不同的问题时，它们在某些情况下可能是互补的，但在另一些情况下则是不可调和的，因此，试图整合它们的努力必然会失败。
传统的病因学研究必须以可适用于不同群体的标准化测量方法为基础，但它可以从文化敏感性研究中获益，因为文化敏感性研究可能会揭示 "相同 "在不同环境中的实际含义。在病因学研究中加入文化维度，将确保标准化测量方法在不同的人和不同的环境中实际上测量的是相同的东西。同样，对不同群体成员可能以不同方式表现出痛苦这一事实的更高敏感性，可能表明，可能不同状态的症状实际上可能测量相同的潜在疾病。
对文化特异性问题的关注有助于实现病因学研究的核心目标，即比较不同群体的精神障碍发病率。
相反，社会学心理学的研究可以受益于理解精神障碍的哪些方面在不同的环境中是可比较的，哪些是不同的。事实上，如果没有一些标准来确定不同的症状表现形式是如何成为同一总体状况的变体的，就不可能对不同类型的精神症状进行跨文化比较。而社会学心理学研究的一个核心问题应该是人类困扰的普遍类型在表现形式上的文化差异。特定类型精神障碍的文化基础并不妨碍，制定同样适用于其他环境的标准化障碍测量方法。事实上，如果研究表明，不同的症状在不同的群体中代表着相同的潜在综合症，那么社会学心理学模式将对传统的病因学工作做出基本的贡献。
社会反应模型与病因学和社会学心理学研究高度一致。对疾病行为的研究始于人们如何解释、定义和应对症状这一问题，这与解释这些症状是如何产生的是相辅相成的。以病因学研究中确定的病症的存在为起点，然后考察社会对这些病症反应的差异的研究，比单纯的社会反应研究更有说服力，因为它们提供了一个差异点--心理困扰的存在。
建构主义观点更难与其他解释风格相融合。对大多数建构主义者来说，精神症状是文化范畴，在其文化定义之外没有实体存在。在这种情况下，建构主义解释和病因学解释并不能解释相同的现象，尽管每一种解释都可以而且应该关注另一种解释的发现，但这些取向却无法进行富有成效的综合。例如，假设精神分裂症最终被证明源于某种大脑功能障碍。这并不会使建构主义的观念失效，因为由此产生的对精神分裂症的社会观念的变化（如果有的话）将会成为对精神分裂症的文化理解的一部分。精神分裂症作为一种脑部疾病，在不同的社会中都是不变的，这与精神分裂症作为脑部疾病的文化概念是截然不同的，后者只能在特定的文化中出现。除非双方都同意他们所从事的是不同类型的研究工作，否则病因学解释视角和建构主义解释视角的支持者之间的争论永远不会有结果。同样，尽管社会反应论和建构论的解释并不冲突，但各自的目标不同。建构主义者批判社会反应研究认为是理所当然的东西--精神障碍的定义；同样，社会反应研究者认可那些建构主义者拒绝接受的精神障碍定义。这两类研究并不竞争，但研究目的不同。
建构主义的解释更容易与社会学心理学研究相结合。事实上，建构主义研究的核心缺陷之一--忽视精神障碍的经验方面--可以通过将精神障碍视为经验真实但文化所特定但的障碍来克服。此外，将这两种观点综合起来，还可以将所需的非专业视角引入建构主义模式，因为建构主义模式过于专注于精神健康专业人员的行为（参见 Thoits, 1985）。综合这些观点可以表明，许多被认为患有精神疾病的人并不是被贴标签者的受害者，而是积极利用文化建构的精神障碍概念来实现有价值的个人和社会目标。同样，社会学心理学可以受益于建构主义者所强调的各种文化标签是如何产生的，以及个人是如何将其内化的。
社会学家已经并将继续为精神健康和疾病研究做出重大贡献。其中一些贡献补充了生物学和心理学研究成果，另一些则与这些研究成果相矛盾，还有一些则对精神疾病提供了独特的社会学视角。这里所讨论的解释视角没有一种在本质上优于其他解释视角，如果运用得当，所有解释视角都能为精神健康和疾病的本质提供独特的见解。然而，无论这四种解释视角中的哪一种，研究者们都拒绝接受精神障碍的非社会学性质这一常识性观点，而是批判性地分析他们试图理解的现象。
导读作者：大新 一个人类学学生+精神健康社会学手册共读小组
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1.参与者对精神健康与社会科学的交叉研究有强烈浓厚的兴趣，活动以思维交叉辩论激荡为主，需一定的社会性英语阅读和理解能力
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