关于精神健康的社会学理论假设是，整个社会是由政治、文化和经济优势不同的个体和群体构成的。而本文思考了如何概念化社会优势和劣势，其中重点关注社会经济地位（socioeconomic status）和社会阶级（social class）两个核心概念。此外，本文描述和解释了社会优势和劣势对个人和人群精神健康的影响，并确定了现存文献中未解决的问题和持久的争论。
社会学对精神健康的研究关注社会不平等如何导致精神健康的差异，其背后的理论假设是，整个社会是由政治、文化和经济优势不同的个体和群体构成的。本文为推进这一社会学研究传统，思考了如何概念化社会优势和劣势，特别关注社会经济地位（socioeconomic status）和社会阶级（social class）两个核心概念。此外，本文描述和解释了社会优势和劣势对个人和人群精神健康的影响，并确定了现存文献中未解决的问题和持久的争论。
关于精神健康的三代社会学研究
根据Dohrenwend和Dohrenwend（1982）的观点，关于精神健康的研究可被分为三代，每一代都提供了更为复杂的证据，证明社会经济地位和社会阶级与精神障碍呈负相关。
第一代研究在20世纪之交到二战后不久进行，特点是使用关键线人（key informants）、医院样本和少数“经典”精神病学诊断的临床诊断，评估社区中精神障碍的广泛模式。例如，Hollingshead和Redlich（1958）通过联系私人精神科医生和所有公立和私立机构，确定了康涅狄格州纽黑文市所有正在接受治疗的居民，并使用罗马数字I到V将收入水平操作化为五组，初步的研究结果显示，社会阶级与精神疾病在类型和严重程度以及治疗的性质和质量之间存在显著的负相关。来自最低社会经济阶层的个体患严重的、持续的和使人衰弱的精神疾病的几率要高得多，并且接受的治疗形式最少（例如，采用公共机构提供的电击和额叶切除术等侵入身体的治疗方法），而较高的两个社会阶层接受的是在私人环境中进行的、非身体侵入性的洞察力或谈话治疗。然而，第一代研究基于接受治疗的样本进行估计，由于只有小部分精神障碍患者曾寻求治疗，这些研究严重低估了人群中的患病率，对风险因素的估计也存在偏见。
第二代研究从二战结束后延续到20世纪70年代。这些研究受到了精神病概念和测量的变化的影响，使用心理困扰量表 （psychological distress scale）测量精神障碍。研究结果表明，在一般人群中，各类精神疾病的患病率与社会经济地位和社会阶级呈负相关。例如，纽约的曼哈顿中城研究（Srole et al., 1962）使用从人口中随机选择的大量样本，发现社会经济地位低的群体精神健康风险最大，精神疾病的种族不平等似乎是由社会经济地位的种族差异导致的。与之前的研究相比，第二代研究的优势包括使用概率抽样方法来选择社区中的受访者、进行纵向研究设计和使用了更为复杂的评估技术。这些方法上的改进为社会经济地位和精神疾病的负相关关系提供了更有力的证据，并将研究结果推广到了受治疗样本之外的普通人群。
出现在20世纪80年代和90年代的第三代研究在美国建立了现代医学社会学和精神流行病学的方法。例如，ECA（Epidemiolgical Catchment Area study）估计了1980年至1985年间美国的五个大都市精神障碍的患病率和发病率（Eaton, Regier, Locke, & Taube, 1981; Robins & Regier, 1991）。使用ECA数据的研究一致发现，社会经济地位与精神疾病之间存在强烈的分级关系（Dohrenwend, 1990; Holzer et al., 1986; Regier et al., 1993），然而，关联的强度因所检查的精神障碍类型而异。总体而言，在控制了年龄、性别、种族、族群和婚姻状况之后，低社会经济地位的群体满足任一诊断访谈表中的精神障碍标准的可能性是社会经济地位最高群体的2.5倍（Regier et al., 1993）。社会经济地位对精神障碍的影响对精神分裂症的影响最大，对酒精滥用或依赖的影响中等，对重度抑郁症的影响最弱（Holzer et al., 1986)。第三代研究已经证实了低社会经济地位与不良精神健康的联系，然而，这些研究往往没有明确区分社会不平等的等级（gradational）方面和关系（relational）方面与精神健康的关系。
社会分层与精神健康的社会不平等
理解精神健康的社会不平等的一个主要方法涉及社会分层测量的实证使用，这一方法的重点是个人沿着社会、经济或文化属性（如受教育程度、收入或财富、职业分类和声望）的等级连续体进行排序的方式（Lahelma, 2001）。从等级的角度来看，精神健康差异存在于所有等级阶层（hierarchical strata）之间，阶梯底部的人精神健康状况比中间和顶部的人差。本文介绍了教育、收入和职业分类解释精神健康差异的证据。
教育与精神健康的正相关关系是强有力的、持续的，得到了充分的证实。有两种解释可以说明这一关联：一是教育直接导致了更好的精神健康结果，因为它赋予个体更多的知识，增加个体的认知资源、控制感和促进健康的行为（Ross & Wu, 1995）；二是教育间接地改善了心理健康，因为它提供了更多获得有价值的劳动力市场技能的机会，继而带来了更好的工作条件和物质资源（Ross & Wu, 1995）。
在收入方面，与经济上不太富裕的人和穷人相比，富人在大多数精神健康测量中做得更好（McLeod & Shanahan, 1996）。一项针对东巴尔的摩研究参与者的为期13年的随访研究发现，基线贫困使抑郁症的发病增加了2.5倍（Eaton, Muntaner, Bovasso, & Smith, 2001）。有趣的是，这项研究还发现，晚发抑郁症与教育和职业声望之间的关系相对较弱，但与基线领取福利金之间的关系很强，这表明与相对剥夺相比，贫困和绝对剥夺是更重要的精神健康决定因素（Eaton et al., 2001）。
在职业分层方面，最近的研究表明，蓝领工人患抑郁症的可能性是白领工人的1.5到2倍（Eaton et al.，2004）。与父母至少一方不从事体力劳动的孩子相比，父母均从事体力劳动职业的孩子，女性患抑郁症的风险几乎是前者的两倍，男性患抑郁症的风险几乎是前者的四倍。在美国，在药物成瘾、酒精滥用或依赖、反社会人格障碍和焦虑症方面，高职业阶层和低职业阶层之间的患病率差异为两到三倍（Eaton, 2001; Regier et al., 1988）。职业声望对精神健康的影响主要通过社会心理和生活方式机制发挥作用（Sacker et al.，2001），目前，职业声望量表已被用于人口健康和精神健康研究（Prandy, 1999; Sacker, Bartley, Firth, & Fitzpatrick, 2001)，这些量表反映了特定文化对与职业声望的评估，从而导致了职业头衔由高到低的排序。
社会关系与精神健康的社会不平等
关系的路径将社会不平等概念化为不同群体之间为争夺有价值资源分配的优势而发生的冲突（Parkin，1979），这一路径认为，社会不平等的生产和再生产是由于一些群体的优势在因果上依赖于其他群体的劣势（Roemer, 1982）。社会封闭（social closure）和社会阶级（social class）是其中的两种路径。
社会封闭指的是一个集体群体（collective group）通过将资源和机会的获取限制在一个有限的、符合条件的群体成员的圈子中来寻求最大回报的过程（Weber, 1946）。在所有特权群体中都可以找到社会封闭的例子，例如会员费昂贵或会员名额有限的社交俱乐部。迄今为止，社会封闭如何可能生产精神健康差异，在社会学研究中仍然相对未被探索。这一领域的其中一项研究（Vanroelen et al., 2010）探索了证书技能与情感健康相联系的机制，研究使用了11099名佛兰德工薪族的代表性横断面样本，发现证书技能对幸福感有明显的间接影响。
社会阶级的路径受到新马克思主义的影响，关注雇主、管理者和工人之间的持续冲突，这些冲突产生了社会不平等和精神健康差异（Muntaner et al., 1998）。Erik Olin Wright的社会阶级图式对理解和解释社会阶级和精神健康差异的关系很有帮助，该图式从三个方面衡量社会阶级关系：生产性资产的所有权，工作场所中的控制和权威关系，以及技能和专业知识（Wright，2000)。
利用ECA调查的数据，Muntaner和同事（1998）检验了赖特提出的“矛盾阶级定位”假说。“矛盾阶级定位”指的是主管被夹在经理和工人之间，他们对最高管理层的决策影响很小，但又需要对工人的表现负责。与经理和工人相比，低级别主管表现出了更高的严重抑郁和酒精障碍率，患焦虑症的可能性比高级经理高2.6倍（Muntaner et al., 1998）。这些发现支持了矛盾阶级定位假说，以及赖特提出的角色冲突和忠诚分裂可能影响精神健康的观点（Wright, 2000）。
社会分层、社会封闭和社会阶级三种路径的一个显著差异在于如何理解精神健康社会不平等的生产中的权力。社会分层路径隐含地采用了权力精英模型，认为权力高度集中在社会经济地位高的个体中（Mills, 1956），精神健康差异代表了有权和无权个体的不平等社会经济地位的结果。从新马克思主义社会阶级的角度来看，权力是在政治经济的背景下理解的，减少精神健康的差异需要解决资本主义关系的固有问题（例如对工人的剥削），这一路径产生了新的假设，如赖特的矛盾阶级定位。
这些路径的另一区别是它们减少精神健康差距的潜在政策选择。分层模型倾向于通过再分配政策改善精神健康，社会阶级框架则支持权力和社会关系的更根本转变，如工作场所民主化、工人的协商权和工会代表权，以纠正社会不平等（Muntaner et al., 1998）。
精神健康的社会不平等与种族、族群与性别的关联
为了更全面地介绍精神健康的社会不平等，本文还回顾了社会不平等与种族、族群和性别之间的相互关系。
在种族和族群方面，精神病流行病学和社会学都发现了种族和族群中社会不平等与精神健康总体呈负相关（Williams, Takeuchi, & Adair, 1992; Williams, Yu, Jackson, & Anderson, 1997）。在解释精神健康的结果时，应该首先考虑种族还是社会阶层，社会学家仍未达成共识。基于种族的解释认为，种族群体之间不平等的权力关系导致不同的社会经济地位成就和压力暴露，从而导致负面的心理健康结果（Keyes, Barnes, & Bates, 2011）。例如，历史和当代形式的种族主义和歧视剥夺了非裔美国人向上进行社会流动所必需的教育和就业机会（Williams, Neighbour, & Jackson, 2003），他们更有可能经历贫困、失业、住房条件差、低薪等物质剥夺，因此少数族裔患精神障碍的比例更高。基于阶级的解释认为，种族不平等作为社会阶级及其与生产方式的关系的附带现象出现，反映了新马克思主义的阶级关（(Miles & Phizacklea, 1984）。例如，对劳动力有高需求的国家往往用少数族裔来填补体力、低级和非技术性的岗位需求，从而形成了种族化的工人阶级，种族主义成为了剥削劳工的理由，这在理论上有助于精神健康方面的种族不平等的社会生产。
在性别方面，男性和女性的精神障碍总发病率相似，但常见的精神障碍类型不同（Macintyre, Hunt, & Sweeting, 1996）。女性更有可能内化抑郁和焦虑等障碍（Jenkins et al., 1998），而男性的外化障碍方面（如攻击性和反社会人格特征）占主导地位（Kessler et al., 1994）。虽然精神健康的性别差异有据可查，但关于性别、社会经济地位不平等与精神健康的研究却远远落后，这可能是因为社会经济地位的衡量标准（例如收入、教育）对男性和女性的影响不同且不一致。
从社会不平等的角度理解精神健康的性别差异往往依赖于基于职业隔离的性别特定理论框架。这些研究对男性的关注主要是通过有偿工作的特征理解精神健康的结果（Karasek & theorll, 1990），例如考察男性主导的工作的特征如何影响心理取向和精神健康状况。女性的精神健康结果则通常从平衡工作和家庭责任的角度来理解。一方面，女性在收入低、晋升机会有限的工作中所占比例过高，增加了心理困扰的可能性。另一方面，女性不成比例地承担了大部分家务劳动，对家庭资源的控制权却较少（Moss, 2002）。同样关键的是女性自身的差异，例如，女性更有可能成为单亲抚养者，这与物质劣势和母亲及其子女较差的精神健康有关（Arber & Thomas, 2001）。
总而言之，只有将这些因素同时进行相互作用测试，才能更好地理解种族、族群和性别与精神健康的社会不平等之间关系的复杂性。要解开这些变量之间复杂的相互作用，研究需要检查每个变量的联合和孤立的影响。
社会因果与社会选择
对社会不平等和精神障碍的解释有两种：一是因果假设，即优势和劣势上的社会差异导致精神健康的个体差异，这一假设强调分层指标和社会阶级关系作为精神健康差异的主要决定因素；另一解释是选择/漂移假设，即精神健康的个体差异导致社会优势的差异 (Eaton et al., 2001)，这一假说认为，精神疾病的发病是使个人处于不利地位的、先于社会经济地位或社会阶级的因素。这两种影响在不同类型的精神障碍中以不同强度起作用（Dohrenwend et al., 1992; Johnson, Cohen, Dohrenwend, Link, & Brook, 1999; Miech et al., 1999; Ritsher, Warner, Johnson, & Dohrenwend, 2001）。此外，具有高水平遗传和明确的发育早期生物学起源的致残障碍（如精神分裂症）更有可能与选择/漂移假说相一致（Saraceno, Levav, & Kohn, 2005）。
社会选择-社会因果解释的预测能力与研究设计的类型和严谨性密切相关，常见的研究设计包括横断面设计、自然实验和纵向设计。
横断面研究常用于检验精神疾病与社会经济地位的负相关关系更多是由社会因果关系还是社会选择导致（Kessler, House, Anspach, & Williams, 1995; Link, Dohrenwend, & Skodol, 1986）。例如，Dohrenwend等人（1992）的一项研究表明，在社会经济地位与女性重度抑郁、男性药物滥用和反社会人格之间的负相关关系上，社会因果关系的影响强于社会选择。然而，对于精神分裂症，证据更支持社会选择的解释。
自然实验指的是利用社会世界中自然发生的事件，随着时间的推移跟踪个体，并确定变量的时间顺序。例如，Hamilton、Broman、Hoffman,和Renner（1990）研究了工厂关闭对汽车工人精神健康的影响，发现被裁减的员工更容易出现心理健康问题。同样，Fenwick和Tausig（1994）使用自然实验方法检验基于人口普查的失业率对职业和精神健康的影响，发现较高的失业率导致工人的工作满意度和幸福感水平降低。在这些例子中，精神健康结果不可能导致汽车工厂关闭或失业率上升，因此结果在很大程度上支持社会因果关系的解释。由于实施这种设计存在固有的困难，自然实验尚未在已有文献中得到广泛应用。
纵向设计也被用于探究社会不平等是否先于精神健康结果出现。几项研究发现，在控制混杂变量后，社会经济状况与精神疾病之间存在强烈而一致的负相关，为社会因果关系的作用提供了令人信服的证据。例如社区级别的社会经济地位影响急性精神病的住院率（Hudson, 2005）；父母受教育程度低会增加子女患抑郁症的风险（Ritsher et al., 2001）；地位较高的职业承担更多的控制和计划职责，可降低患抑郁症的风险（Link et al., 1993）；裁员导致酗酒的出现或重新出现（Catalano, Dooley, Wilson, & Hough, 1993）；低家庭社会经济地位会增加后代患焦虑、抑郁、破坏性和人格障碍的风险（Johnson et al., 1999）。
还有研究考虑了青年（youth）和年轻成年人（young adult）的选择和因果机制，导致了令人兴奋的新发现。例如，Miech等人（1999）跟踪了一个从出生到21岁的出生组，并测试了四种精神障碍与受教育程度的关系，研究结果揭示了每个结果变量与社会经济地位的独特关系：（1）社会因果解释了焦虑；（2）因果关系和选择都不能解释抑郁，表明社会经济地位对21岁以前的抑郁没有影响；（3）反社会障碍受到选择和因果效应的联合影响；（4）注意力缺乏症在青年中指向选择过程。
现有证据支持社会选择和社会因果关系的解释；然而它们各自的机制并不互相排斥：选择和因果过程有时独立运作，有时联合运作，有时双向运作，其重要性取决于所研究的精神健康结果。
未来的研究方向
未来的研究需要进一步概念化精神健康差异的本质，充分解释其潜在的决定因素和因果机制，最重要的是要从公共社会学的角度识别、实施和评估缩小社会阶层和社会阶级之间差距的政策。本文确定了进一步探究的三个方向：改善社会阶层的衡量标准，收集生命历程中不平凡部分的前瞻性数据，以及研究特定的劳动力人口。
推进社会阶级和精神健康的社会学研究，需要基于不平等产生机制（特别是剥削关系）的、更有理论基础的措施。迄今为止，该领域主要遵循赖特（2000）的领导，检验了他基于财产关系的社会阶级图式（Eaton & Muntaner, 1999;Wohlfarth, 1997）。然而，剥削的潜在机制，或“雇主”从雇员身上榨取的劳动强度（Wright，2000），在很大程度上仍未被测量和考虑。
在生命历程上，越来越多的精神健康差异研究致力于将社会经济地位理解为时变暴露（time varying exposure）（McLeod & Fettes, 2007;Miech et al., 1999）。例如，对成年期的精神疾病来说，生命早期不良的社会经济地位是独立于成人社会经济地位的重要预测因素（Wickrama, Conger, Lorenz, & Jung, 2008）。现有的数据库和未来的数据来源不仅应纳入社会阶级关系的精确测量，（e.g., Jha et al., 2006），而且还应增加研究设计的方法论严谨性。新的社会阶级指标的信度和效度将受益于使用DSM风格的诊断工具在纵向设计中进行反复评估的测试，这将显著改善目前严重依赖横断面设计的研究（Borrell et al., 2004; Muntaner et al., 1998, 2003; Wohlfarth, 1997)，并且还将扩大假设检验的范围，包括关键时期效应（出生、童年、成年、老年）以及选择因果关系问题。
使用社会阶级测量的研究通常依赖于劳动人口样本（Stansfeld, Head, Fuhrer, Wardle, & Cattell, 2003）。然而，由于劳动人口至少具有能够被雇佣的最低的精神健康水平，只关注就业个体会忽视一般人群中经济不平等的程度，以及目前未就业的人的精神健康影响（Martikainen & Valkonen, 1999）。因此，未来研究面临的一个重要挑战是应用基于正式雇佣之外的雇佣关系的社会阶级指标，如非正规工人、非标准就业安排、家庭劳动和无偿劳动。
导读作者：Aubrey 一个人类学学生
传播伙伴
