作者 | 李继光
单位 | 青岛市第八人民医院
肾盂穿刺引流，简称肾造瘘，是一种常用的高位尿液改道的方法，对于尿路梗阻病人，可以通过肾造瘘的方式，减轻肾积水程度，改善肾脏功能，是泌尿外科常用的手术方式。随着介入超声的发展，彩色多普勒超声实时引导肾盂穿刺引流以损伤小、安全性高、操作过程实时显示、费用低等优势，得到临床的一致认可，已成为肾造瘘的主要方式。
严重肾积水，肾功能不良，不能耐受复杂性手术治疗者；
孤立肾或融合肾有梗阻性病变，造成肾积水者；
肾实质、肾盂或肾盏脓肿，引流内部脓液并抗生素冲洗后，可明显改善病人临床症状，为后续治疗提供保障；
输尿管段或膀胱发生梗阻性疾病无法根治者；
妇科或其他盆腔肿瘤或放疗性膀胱炎造成的梗阻性病变，导致肾积水，且原发病无法根治者；
输尿管梗阻患者因全身疾患无法耐受手术，需解除梗阻者。
凝血机制障碍，具有明显出血倾向者；
重度高血压患者；
患有精神疾患无法配合的患者；
月经期女性患者。
行常规超声检查，了解肾脏积水的程度，皮质厚度，有无合适穿刺路径；
行术前常规检查：血常规、凝血时间、术前感染四项及心电图检查；
穿刺前一周停用抗凝药物；
若发现血小板或凝血时间异常，应在术前进行矫正。如血小板数量减少，可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。如凝血时间延长，可输注凝血因子的冷沉淀物进行纠正；
如有高血压，应纠正至正常，并于术前复查血压情况；
签署穿刺知情同意书。
仪器与耗材：超声诊断仪，3.5MHz低频率探头，穿刺引导架，抗反流引流袋，引流袋连接管，导管固定器，利多卡因及碘伏棉球等。
核对患者姓名，并查看术前常规检查结果，如符合穿刺要求，嘱患者卧于坚实的床上，腹部下方放置一高约10cm腰垫，充分暴露腰背部穿刺部位。
穿刺方式的选择：中度以上肾积水，肾皮质变薄，肾脏体积增大者，可采用一步法；中度以下肾积水，肾皮质正常，且肾盂分离处较小者，可选择两步法。
再次核对患者姓名，超声选择穿刺点，常规消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉，尖刀破皮。
一步法：将引流管沿穿刺引导架刺入破皮处，超声引导下，引流管尖端到达肾包膜表面，嘱患者屏气，将引流管经过肾椎体处刺入肾盏，保持引流管钢针针芯位置不变，将引流管送入肾盂内，拔出针芯，穿刺结束；
两步法：PTC针沿穿刺引导架刺入破皮处，超声引导下，PTC针到达肾包膜表面，嘱患者屏气，将针刺入肾盏内，拔出针芯，有尿液流出，证明穿刺成功，将导丝经PTC针置入肾盂内，退出针鞘，筋膜扩张器扩张后，沿导丝将8F BARD 管置入肾盂内，拔出导丝及导管内支架，穿刺结束。
密切观察生命体征，记录引流量，观察引流管引流液的颜色、性质，如发现出血征象，关闭肾造瘘管两小时，可起到明显的止血作用；
术后注意保持引流管通畅，注意保护引流管避免脱落。若引流管被血块、坏死组织堵塞造成引流不畅时，可用少量生理盐水冲洗，冲洗时应注意无菌操作。造瘘口的固定装置及敷贴应保持干燥，清洁，如有渗出、污染等应立即更换；
若引流管引出的尿液沉积物较多时，嘱患者多饮水，并进行尿液药敏＋培养、细菌计数等相关检查，明确是否存在感染；
若引流管存留患者体内时间过长，造成引流不畅时可更换引流管。首先行超声检查，明确引流管位于肾盂内，可经引流管置入导丝，超声探查，导丝进入肾盂后，拔除原有导尿管，注意固定导丝，以免脱出，随后将新引流管沿导丝置入肾盂内，拔除导丝，注射器抽出尿液，更换引流管成功。
长期放置引流管且患者免疫力低下者，部分可合并感染，表现为发热，引流管伤口周围疼痛、化脓，应保证引流管通畅，除给予全身抗生素控制感染外，亦注意伤口的消毒及引流袋的及时更换；
肾造瘘后，尤其是肾实质较厚的情况下，易发生肾实质出血。少量出血不可避免，不需做特殊处理。但出血量较多时，密切监测生命体征，给予止血药，且叮嘱患者绝对卧床，夹闭引流管，待出血停止后再重新开放引流。
患者存在脊柱病变、骨折或特殊情况不能俯卧者，可选择侧卧位进行穿刺，通常的穿刺点为中盏或下盏，在肾锥体的位置进针，这样做可以避免损伤到锥体两侧的叶间动脉，减少出血风险；
服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需提前停药1周；
穿刺前应仔细辨别胸膜、腹膜反折及肠管所在位置，并可令患者反复深吸气，观察肾脏前方是否存在腹膜或肠管（间位结肠），避免穿刺造成损伤；
穿刺针或引流管尖端到达肾脏包膜表面时，应嘱患者屏气，目的在于穿刺准确，并可避免肾包膜的出血。
项目：超声引导下经皮肾盂穿刺BARD管置入术操作。
经过：患者采取俯卧位，常规安尔碘消毒，铺洞巾，超声确定穿刺部位，2%利多卡因5ml局部逐层麻醉，11号尖刀切开皮肤，超声引导下“一步法”将8PFBARD引流管置入右侧肾盂内，拔出针芯，包扎固定，外接引流袋，引流出淡黄色清亮液体。经过顺利，无不适反应。
项目：超声引导下经皮肾盂穿刺罝管操作。
经过：患者采取俯卧位，常规安尔碘消毒，铺洞巾，超声确定穿刺部位，2%利多卡因5ml局部逐层麻醉，11号尖刀切开皮肤，超声引导下用18G-PTC针进入左侧肾盂内，导丝置入，筋膜扩张器扩张后，拔出导丝将8FBARD管留置，包扎固定，外接引流袋，引流出淡黄色清亮液体。经过顺利，无不适反应。
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