随着免疫治疗的探索和发展，食管癌已经进入免疫治疗时代。ESCORT-1st研究是全球首个探索免疫治疗（卡瑞利珠单抗）联合TP（紫杉醇+顺铂）方案一线治疗晚期转移性食管鳞癌的Ⅲ期临床研究，基于其前期数据，该方案成为我国晚期食管鳞癌状细胞癌（ESCC）患者一线标准治疗方案。
在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，ESCORT-1st研究对最终结果进行更新。结果显示，在全人群中，与化疗组相比，卡瑞利珠单抗联合化疗组中位总生存（OS）和研究者评估的中位无进展生存（PFS）均显著获益，且生存曲线差异呈现增大趋势，提示卡瑞利珠单抗联合化疗带来“长尾”持久改善。相比化疗组，卡瑞利珠单抗联合化疗组的3年OS率翻倍（25.6% vs 12.8%），预期1/4晚期食管鳞状细胞癌（ESCC）患者生存期超过3年，且不受患者PD-L1 TPS表达水平影响。该数据刷新了晚期食管癌一线治疗研究3年OS率记录，为晚期食管鳞癌实现临床治愈的目标奠定了坚实基础，也为医生和患者治疗选择提供了宝贵的参考。
本期，我们分享一例老年女性食管鳞癌患者的病例。患者在接受根治术后，诊断为pT3N1M0 ⅢB期，在接受术后辅助化疗后实现了19个月的PFS。患者术后复发后一线治疗先后接受了放疗联合卡瑞利珠单抗和化疗、卡瑞利珠单抗联合化疗和抗血管生成治疗、卡瑞利珠单抗联合抗血管生成治疗、卡瑞利珠单抗免疫单药维持治疗，患者治疗3周期后达部分缓解（PR），之后病情持续稳定。截至末次随访日，患者仍未见复发，达到了超过29个月的一线PFS获益，整体OS突破49个月，且生存期仍在持续延长中。
病例分享医生：
安徽医科大学第一附属医院 朱礼阳医师
病例点评专家：
安徽医科大学第一附属医院 陈象逊教授
朱礼阳 医师
安徽医科大学第一附属医院肿瘤放疗科
住院医师、肿瘤学硕士
肿瘤放疗科博士在读
发表论文二十余篇
从事肿瘤临床工作多年，擅长食管癌的规范化治疗
基本情况
病例资料
基本信息：女，66岁。
就诊时间：2020年6月20日。
主诉：进食哽咽3月余。
现病史：患者入院后通过辅助检查，明确组织学类型为鳞状细胞癌；原发位置在食管下段，未发生远处转移。初步诊断临床分期为Ⅱ期。后续就诊经过详见下文。
既往史：无。
个人史及家族史：无吸烟史，无饮酒史。否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤史。
体检：ECOG PS 1分，BMI 16.53kg/m2。
辅助检查
胃镜（2020-06-20）：食管下段癌。距门齿33-38cm见隆起型病灶，表面高低不平，边缘不规则，质韧，易出血。
胃镜病理报告（2020-06-20）：1. （距门齿33cm食道）鳞状细胞癌。2.（贲门及胃体）黏膜慢性炎，局部腺体轻-中度非典型增生。
胸部CT（2020-06-23）：食管下段壁增厚，考虑食管癌。
钡餐（2020-06-25）：钡剂通过食管下段受阻，管腔不规则狭窄，腔内见不规则充盈缺损征象，管壁僵硬毛糙，蠕动消失，黏膜破坏中断，病变范围约5.2cm高度，贲门开放自如。
诊 断
食管下段癌（ cT2N0Mx Ⅱ期）
诊疗经过1
手术→术后辅助化疗
治疗方案：
1. 手术：考虑患者为食管下段癌，局限期，无手术禁忌症，于2020年7月2日给予患者胸腹腔镜联合食管癌根治术（颈部吻合）。（食管+部分胃+吻合口）食管溃疡浸润型中-低分化鳞状细胞癌，肿块大小5cm×3cm×2cm；癌组织侵及固有肌层与外膜交界处；神经侵犯（+），脉管内癌栓（+）。食管周检及1枚淋巴结见癌转移；胃周检及2枚淋巴结见癌转移，另检及癌结节1枚。术后诊断：pT3N1M0 ⅢB期。
2.术后辅助治疗：2020年8月12日~2020年11月5日给予患者紫杉醇脂质体180mg d1+顺铂30mg d1-3方案化疗4周期。定期复查，未见明显复发及转移征象。
疗效评价1
治疗效果：定期复查，未见明显复发及转移征象。2022年2月患者无明显诱因出现背部疼痛。
胸椎MRI平扫（2022-02-19）：T8-11椎体、右侧附件及椎旁异常信号，考虑转移瘤。
胸椎旁软组织穿刺病理（2022-02-24）：（R-胸椎旁组织）纤维组织中见低分化癌浸润，结合免疫组化结果，提示鳞状细胞癌。免疫组化结果：CK（+），CK5/6（+），P40（+），P63（+），CK7（+），ER（-），GATA-3（+），Ki-67（+，80%），TTF-1（-）。
诊疗经过2
术后复发一线治疗：放疗+免疫治疗+化疗→免疫治疗+化疗+靶向治疗→免疫治疗+靶向治疗→免疫维持治疗
治疗方案：
1. 放疗：2022年3月~4月，对患者行T8-11椎体及椎旁软组织影精确放疗（骨转移灶及椎旁软组织影外扩1cm形成PTV），PTV：40Gy/20f，周围软组织加量至DT：50Gy/25f。
2. 免疫联合化疗：期间于2022年3月1日、2022年3月30日、2022年5月7日行卡瑞利珠单抗200mg d1+替吉奥40mg bid口服 d1-14 q3w方案治疗3周期。
3. 免疫联合化疗、靶向治疗：自2022年6月至2023年3月21日行卡瑞利珠单抗200mg d1+替吉奥40mg bid d1-14+阿帕替尼250mg qod q3w方案治疗9周期。
4. 免疫联合靶向治疗：患者因个人原因未按期治疗，考虑患者身体状态，2023年5月3日~2023年8月17日行卡瑞利珠单抗200mg d1+阿帕替尼250mg pod q3w方案3周期。
5. 免疫单药维持治疗：患者病情稳定，2023年9月17日~2024年6月22日行卡瑞利珠单抗200mg d1q3w免疫治疗7周期。
疗效评价2
治疗效果：3周期疗效评估为部分缓解（PR）。后疗效保持在疾病稳定（SD）。
不良反应：期间患者出现放射性肺炎、白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、低钙、低钾、甲状腺功能减低症，均为Ⅰ级，暂予观察后患者自行恢复。
胸部CT（2022-02-20）：右下脊柱旁软组织肿块伴肋骨骨质破坏。
胸椎MRI平扫（2022-02-19）：T8-11椎体、右侧附件及椎旁异常信号，考虑转移瘤。
胸部CT（2022-06-07）：病灶较明显缩小。
胸椎MRI（2022-06-08）：病灶较前明显减小。
胸部CT（2022-09-05、2023-02-16）：病灶较前无明显变化，疾病稳定。
胸部CT（2023-05-01、2023-08-16）：病灶较前无明显变化，疾病稳定。
肿瘤标志物：治疗期间癌胚抗原未见增高。
随访：持续给予免疫维持治疗，定期复查。
小结
该患者是一位66岁老年女性食管鳞癌患者，初步诊断为cT2N0M0 Ⅱ期，对患者实施食管癌根治术后，术后病理提示患者为pT3N1M0 ⅢB期。遂给予患者术后辅助治疗，方案为紫杉醇脂质体180mg d1+顺铂30mg d1-3方案化疗4周期。手术治疗为患者带来19个月的PFS。术后复发一线治疗根据治疗效果及患者身体状态，先后给予患者放疗联合化免治疗（放疗+卡瑞利珠单抗200mg d1+替吉奥40mg bid口服 d1-14 q3w方案治疗3周期）、免疫联合化疗+抗血管生成治疗（卡瑞利珠单抗200mg+替吉奥40mg bid d1-14+阿帕替尼250mg qod q3w方案治疗9周期）、免疫联合抗血管生成治疗（卡瑞利珠单抗200mg d1+阿帕替尼250mg qod q3w方案3周期）、免疫单药维持治疗（卡瑞利珠单抗200mg d1免疫治疗7周期）。患者在接受3周期治疗后疗效即达PR，后治疗效果持续SD。患者治疗期间不良反应可控，整体耐受性良好。截至2024年8月6日末次随访，PFS已经突破29个月，整体OS达49个月，且仍在持续获益。
专家点评
陈象逊 教授
安徽医科大学第一附属医院肿瘤放疗科
副主任医师
中国抗癌协会安徽省分会近距离治疗专业委员会常委
安徽省抗癌协会宫颈癌专业委员会常委
安徽省抗癌协会老年肿瘤专业委员会常委
安徽省抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会常委
安徽省临床肿瘤学妇科肿瘤专委会委员
安徽省抗癌协会食管癌专业委员会委员
安徽省老年医学学会乳腺专业委员会第一届青年委员会委员
安徽省抗癌协会精确放疗专业委员会委员
Q1：该患者为一位术后复发的晚期食管鳞癌老年女性患者。请您结合指南推荐，谈一下临床对于该类患者的常用诊疗策略有哪些？在制定相关治疗策略时主要考虑哪些因素？
Q2：该患者一线治疗先后使用了由放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等组成的多元化的联合治疗模式，治疗效果达PR，并至今保持疾病稳定。请你结合该患者情况，分享一下对该患者在不同治疗阶段采取相应治疗模式的原因，并对该治疗模式的治疗效果进行评价。
陈象逊教授：临床中患者存在个体差异，对药物的耐受性和毒副反应不完全相同。对该病例中患者，我们基于指南推荐，结合患者情况为其制定了个性化的治疗方案。患者术后复发后，因转移病灶较大无法手术，故给予局部放疗。考虑患者耐受性问题，在放疗同时，给予了患者卡瑞利珠单抗联合替吉奥的一线治疗方案。该方案的不良反应相对较小，有助保证患者完成治疗。考虑患者转移灶在脊椎，放疗采取了强度较低的放射剂量。同步治疗后患者转移病灶明显缩小，达到PR。为使病灶残留进一步缩小甚至消失，我们继续给予患者卡瑞利珠单抗联合替吉奥、抗血管生成治疗的方案，后续改为卡瑞利珠单抗单药维持。患者虽然出现乏力、纳差等不良反应，但整体可耐受，后续继续保持免疫单药维持治疗。在整个治疗过程中，我们均根据患者身体条件和药物疗效对患者的下一步治疗方案进行个体化制定，以保证患者达到较好的治疗效果和生存质量。
Q3：该患者一线治疗中尽管采用了不同的治疗组合，但卡瑞利珠单抗的使用贯穿患者治疗的始终。请您结合ESCORT-1st研究相关数据，谈一下卡瑞利珠单抗在该患者总生存期结局中的贡献度，以及治疗优势。
陈象逊教授：探索免疫治疗（卡瑞利珠单抗）联合TP（紫杉醇+顺铂）方案一线治疗晚期转移性食管鳞癌的Ⅲ期临床研究（ESCORT-1st研究）已经证明了卡瑞利珠单抗为患者带来的生存获益，包括PFS和OS。研究提示，卡瑞利珠单抗联合化疗治疗的患者在PFS和OS数据上显著优于化疗组，3年OS率达到25.6%，刷新了晚期食管癌一线治疗研究3年长生存数据。且亚组分析显示，无论患者PD-L1 TPS表达水平如何，患者均能从卡瑞利珠单抗联合化疗的治疗中获益。未观察到新的安全性信号。对于该病例中的患者，既往通常会采用化疗方案，但有效率较低，患者生存期较短。我们为其选择了卡瑞利珠单抗联合化疗的治疗方案，患者肿瘤体积显著缩小，疼痛等临床症状得到改善，收获了长生存获益。总之，卡瑞利珠单抗为该类食管癌患者提供了全新的治疗选择，带来了令人满意的治疗结局。
Q4：请您用一段话对该病例进行简单总结。
陈象逊教授：该病例中患者是一位典型的食管癌术后复发、出现转移的晚期食管癌患者，该患者的主要目标是提升生活质量，并延长生存期。在该患者整体治疗过程中，我们为其选择了个性化的治疗方案，包括局部放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等的联合，患者耐受性良好，取得了较好的治疗效果，获得了长生存状态。截至目前，患者仍未表现出明显临床症状，生活质量较高。总体来讲，该患者是接受免疫治疗方案较为典型且成功的病例。
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