结直肠癌是我国第二常见的恶性肿瘤，其中直肠癌发生率约占50%。随着诊疗技术的进步，结直肠癌的诊疗策略在不断进步和更新，治疗目标不仅为延长患者生存，还致力于保留器官功能、提高生活质量；需根据患者特征，选择个体化的治疗策略，以进一步提高治疗的疗效和长期生存获益。
本期将为大家分享由襄阳市中心医院宋婧医师带来的伊立替康脂质体（II）方案用于晚期直肠癌患者一线治疗的经典案例，并邀请襄阳市中心医院龚伟教授进行精彩点评，为晚期直肠癌的一线治疗带来宝贵参考。
病例分享医生：
襄阳市中心医院
宋婧 医师
病例点评专家：
襄阳市中心医院
龚伟 教授
专家简历
宋婧 医师
主治医师，肿瘤学硕士
发表核心期刊数篇
擅长结直肠癌、肺癌等常见恶性肿瘤的规范化治疗
基本情况
病例资料
患者男性，63岁。
主诉：患者因“直肠癌放化疗后半月”入院。
现病史：患者2023年12月前无明显诱因出现大便习惯改变，主要为大便次数增多，每日2-3次，伴有大便带血，每次量不多，色暗红，与大便混合，偶伴里急后重，偶有大便干结，无发热、恶心呕吐，无腹痛、腹胀，2024-1-29于随州市曾都医院行肠镜检查提示：直肠距肛门约10cm可见新生物，肠腔狭窄，内镜通过困难，活检提示：腺癌。未予特殊治疗。
既往史及其他：体健；否认心脏病、高血压、糖尿病等家族性遗传性病史，否认肝炎，结核等流行性传染性病史，否认手术外伤输血史及药敏史。
辅助检查
体格检查：步入病房，神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，HR 84bpm，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音及奔马律，双肺呼吸音粗糙，未及啰音；腹平，未见胃肠型、蠕动波及异常隆起，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未及异常包块，肠鸣音可；直肠指检：距肛门6-7cm处可触及一大小约3cm*4cm肿物，质硬，活动差，指套血染。
实验室检查：总胆汁酸：10.5μmo1/L↑；白蛋白：39.8g/L↓；肌酐：55.3μmo1/L↓；尿酸：458.1μmol/L↑；碳酸氢盐：20.4mmo1/L↓；粪便常规+隐血+转铁蛋白隐血试验（免疫法）：弱阳性(±)↑；转铁蛋白：弱阳性(±)↑；尿沉渣定量（流式尿沉渣仪法），尿液化学分析上皮细胞：7.0/μL↑；黏液丝：3.7个；比重：1.035↑；凝血像检测活化部分凝血活酶时间测定：22.8S↓；血细胞分析（五分类）白细胞计数：3.48x10^9个/L↓；淋巴细胞百分比：17.5%↓；单核细胞百分比：12.6%↑；淋巴细胞绝对值：0.61x10^9个/L↓；红细胞计数：3.90 x10^12 个/L↓；血红蛋白测定：127g/L↓；红细胞压积：38.5%↓；红细胞平均分布宽度 SD：57.1fL↑；红细胞平均分布宽度CV：15.6%↑；血小板分布宽度：12.9fL↓；余未见特殊。
影像学检查：MR盆腔平扫+增强+DWI，平扫+增强+DWI：直肠癌治疗后复查，病灶较前缩小；盆腔内未见明显肿大淋巴结。
CT上腹部平扫+增强，平扫+增强；CT下腹部平扫+增强，平扫+增强；CT盆腔平扫+增强，平扫+增强；胸部平扫：①直肠上段管壁稍增厚，周围散在小淋巴结，同前相仿，建议结合MR检查。②左侧腹股沟区多发淋巴结，较前相仿。③肝脏顶部血管瘤，同前。④左肾囊肿同前。⑤原左侧输尿管壁内段结石,较前消失。⑥右肺下叶结节同前，建议复查。⑦原右肺上叶尖段部分实性结节，较前未见，考虑炎性结节较前吸收。
图. CT检查结果
其他检查：MR盆腔平扫影像学提示：患者查血未见禁忌，影像学提示病灶缩小，建议患者进一步治疗，患者及家属要求出院。
图. MR检查
诊断
直肠恶性肿瘤cT4aN2M0 ⅢC期腺癌盆腔淋巴结继发恶性肿瘤；
腹泻，药物性肠炎可能；
化疗后骨髓抑制，轻度贫血白细胞减少；
电解质代谢紊乱，低钾血症、低钠血症、低氟血症、低钙血症。
治疗经过
2024年2月28日，患者入院接受伊立替康脂质体（II）+奥沙利铂+卡培他滨化疗，予镇吐、护胃、护肝等对症支持治疗，出院后患者出现腹泻，约20次/日，来院给予对症治疗好转后出院。
随后在2024年4月8日，患者接受第二周期伊立替康脂质体（II）+奥沙利铂+卡培他滨化疗，予镇吐、护胃、护肝等对症支持治疗，治疗后患者出现腹泻给予止泻治疗，现患者腹泻好转。
2024年5月13日，患者接受第3周期原方案化疗，化疗后给予直肠癌新辅助放疗（TOMO 48.6Gy/1.8Gy/27F），同步卡培他滨化疗，化疗后出现骨髓抑制给予升白治疗。
疗效评价
MR盆腔平扫+增强+DWI，平扫+增强+DWI（2024年5月10日）：直肠癌复查，病变范围较前减小，局部管腔狭窄；周围系膜淋巴结较前减小。
2024年5月13日，影像学提示病灶缩小，建议患者进一步治疗。
2024-2-29 2024-5-10
病例小结
本例患者确诊为直肠癌（cT4aN2M0 ⅢC期），入院时病情复杂且危重，既往对伊立替康注射液疗效不佳，腹泻等不良反应严重。庆幸的是，患者经伊立替康脂质体（II）+奥沙利铂+卡培他滨一线治疗取得了显著疗效，病灶持续缩小，实现客观缓解。
病例点评
龚伟 教授
博士后合作导师、硕士生导师
襄阳市中心医院肿瘤科主任、教授、二级主任医师
湖北省抗癌协会肿瘤分子靶向治疗委员会副主任委员
湖北省免疫学会肿瘤精准治疗委员会副主任委员
湖北省预防医学会肿瘤预防与控制委员会常务委员
湖北省有突出贡献中青年专家
湖北省新世纪高层次人才培养工程
湖北省医学青年拔尖人才
湖北省医学卫生楚天英才计划
迫在眉睫，亟需改善
结直肠癌（CRC）是常见的恶性肿瘤。我国最新统计资料显示，中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康：结直肠癌占恶性肿瘤疾病负担第二位，其中直肠癌发生率约占50%，高于西方国家。
尽管早期筛查改善了患者5年生存率，但相关研究表明，约20%的CRC患者在诊断时会出现转移，超过50%的CRC患者会在其病程中发生转移；超过25%的患者确诊时已处于晚期，而此类出现远处转移的CRC患者的预后不容乐观，5年总生存率仅为12.5%。因此，CRC患者亟需有效治疗方案以改善预后、延长生存。
遵循指南推荐，以5-FU、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康为基础的双药或三药方案是晚期CRC常见的治疗方案。但传统伊立替康注射液及代谢物SN-38，偏碱性环境下水解为羧酸盐，间接降低了药物疗效；同时可能出现严重延迟性腹泻、中性粒细胞减少等不良反应。
峰回路转，突破困局
为解决传统伊立替康注射液的未满足需求，历经十余载，由恒瑞医药研发的伊立替康脂质体（II）得以问世，为晚期CRC的治疗带来了全新选择。伊立替康脂质体（II）具有“黄金三角”特性：①通过独有的处方设计筛选和工艺开发，获得高载药量和包封率的伊立替康脂质体，并具有优良的稳定性；②经过PEG修饰，提供更好的空间阻隔，可减少调理作用，屏蔽网状内皮系统（RES）的识别和摄取，延长体内循环时间；③通过控制脂质体的粒径<100nm，可避免肾脏过滤，同时可减少RES摄入，延长血浆半衰期，更多的渗透到肿瘤组织中。
独特的药物设计带来卓越的临床疗效，伊立替康脂质体（II）的临床疗效已在大样本量的中国胰腺癌人群中得到充分验证。PAN-HEROIC-1研究结果显示，伊立替康脂质体（II）联合方案二线治疗晚期胰腺癌患者的中位总生存（OS）期可达7.39个月，刷新了同类药物在晚期胰腺癌二线治疗中的疗效数据。
本例患者为晚期CRC患者，既往经传统伊立替康注射液治疗不仅疗效不佳，且腹泻等不良反应严重，但换用伊立替康脂质体（II）治疗仅三个周期后，不仅病灶持续缩小，实现客观缓解，且安全性良好。该病例充分展现了伊立替康脂质体（II）+奥沙利铂+卡培他滨方案在CRC一线治疗中的突破性应用价值，为临床带来宝贵借鉴。
安全护航，无限前景
在抗肿瘤治疗过程中，安全性问题是老生常谈，尤其腹泻类不良反应，直接关系到患者的生活质量。尤其对于体质较弱、年龄偏大的患者，一旦出现无法耐受的毒副反应，很可能导致治疗被迫中断。因此，对于CRC患者而言，临床进行药物选择时，需要满足低毒性、高安全性需求，同时疗效需要得到保障。
相较传统伊立替康注射液，伊立替康脂质体（II）利用一种由脂质双分子层形成的球形囊泡，与生物膜的结构相似，因此具有良好的生物相容性和可降解性，在实现药物靶向或高效递送的同时兼顾低毒性和低免疫原性，为肿瘤患者带来了更优治疗选择。
本例患者的治疗经过充分验证了伊立替康脂质体（II）的卓越安全性和良好疗效，患者起初接受传统伊立替康注射液治疗，疗效不佳且出现严重腹泻，而换用伊立替康脂质体（II）仅三周期后，患者肿瘤病灶缩小，实现客观缓解，且安全性良好。
未来，期待能够开展更多、更大样本量的伊立替康脂质体（II）用于CRC的临床研究，进一步丰富临床循证，期待更多患者能够从中治愈。
（本文由龚伟教授、宋婧医师审校）
