南京大学医学院附属鼓楼医院消化科
王轶
胃癌是消化道最为常见的恶性肿瘤，而东亚地区则是全世界胃癌发病率最高的地区之一。由于我国人口众多，因此每年新发胃癌病例数居全球之冠。近年来，随着内镜筛查的进一步普及以及幽门螺杆菌的根除治疗使得胃癌的发病率较前有所下降，但是，作为消化内镜医师对于早期胃癌的内镜下表现仍然需要保持高度的敏感性。努力提升自己的内镜筛查水平，降低胃癌的发病率和死亡率是当代消化内镜医师的重要使命。本次学习主要向大家介绍早期胃癌的内镜下表现以及内镜治疗适应证。
正常的胃黏膜腺体主要由三部分构成，分别是贲门腺、胃体腺和幽门腺。其中贲门腺分布于贲门齿状线周围2cm范围内，胃体腺分布于胃底穹窿部和胃体大弯侧，而幽门腺分布于胃窦区域。典型的胃体腺放大内镜下表现为腺窝样改变，如同蜂巢状。而幽门腺表现为绒毛状改变，腺体开口位于隐窝边缘上皮之间。典型的肠化黏膜具有亮蓝脊（LBC）改变，LBC是位于肠化黏膜隐窝边缘旁的蓝色荧光物质，可以通过LBC是否存在鉴别肠化黏膜和早期胃癌。
胃体腺分布的区域占据了胃内黏膜大部分的区域，而幽门腺则局限于胃窦部。在胃体腺和幽门腺相交汇的区域称为混杂带，位于胃体大弯侧大F线和小f线之间，是早癌的好发部位。另外胃内贲门下靠近胃体后壁以及胃窦和胃角的黏膜区域均是胃癌的好发部位。因此，上述部位是内镜医师在日常胃镜检查过程中需要重点关注的区域。特别是上述区域在出现隆起、凹陷以及色调改变时需要给予重点关注。
胃癌的病理学分型WHO标准和日本的病理标准具有细微的差异，主要体现在日本标准对于未分化癌和特殊类型胃癌提供了更加细致的分型。在日本分型标准当中罗列了更多的特殊类型胃癌，并且将低分化腺癌分为实体型（poor1）和非实体型（poor2）。另外，日本的病理分型标准中没有癌前病变的概念，不存在低瘤和高瘤的诊断。而WHO诊断标准中对于癌前病变可以根据细胞异形度的高低分为低度上皮内瘤变和高度上皮内瘤变。许多WHO诊断为低瘤的患者按照日本的诊断标准甚至可以直接诊断为tub1的高分化腺癌，因为日本的诊断标准中不仅包括细胞异形度还纳入了结构异形度，这是需要引起注意的。
与日韩不同，中国大陆地区贲门癌发生率较高，日韩的贲门癌占全部胃癌的比率仅为2.2%和4.5%，而大陆地区的贲门癌占比则高达29.9%。因此，针对东亚地区不同民族间的贲门癌发生率不同，需要引起足够的重视，特别是中国大陆地区对于贲门癌的内镜诊断需要给予更多的关注，避免因为观察不仔细导致的漏诊。
针对早期胃癌的诊断，日本学者八尾建史提出的“VS分型理论”提供了一个比较容易掌握的内镜分型标准，比较适用于初学者。“VS分型理论”认为，早期胃癌诊断的3个要素分别为：边界、微血管改变和微结构改变，其中任意2条符合即可诊断为早期胃癌。
但是对于未分化早期胃癌的诊断，“VS分型理论”稍显欠缺。因为在未分化癌当中，部分病变的边界难以确认，或者仅仅能够观察到微血管结构的改变。甚至部分复杂肠化的黏膜都可以观察到边界和微结构的改变。因此对于“VS分型理论”，许多学者也提供了相应的补充。
日本学者八木一芳教授根据微血管形态的改变提出的早期分化型胃癌特有的mesh pattern样血管和loop pattern样血管对于进阶期的内镜医师则需要认真学习。Mesh pattern多出现于胃体腺分布的区域；而loop pattern多位于幽门腺分布的区域。我们推测，可能与这两个区域原始腺体的形态相关。因为胃体腺在放大内镜下观察时呈现的就是蜂窝样的结构，和mesh pattern表现出的网格状血管相类似。我们提供的典型病例显示的网格状血管是高分化腺癌的典型表现。通过醋酸喷洒后可见网格状血管围绕的腺体内点状的腺体开口。
与周围背景黏膜相比，分化型胃癌胃血管形态变化主要体现以下几点：扩张、扭曲、成角、管径的陡变以及分布区域血管密度的改变。
扩张的微血管管径至少是周围的微血管管径2倍及以上的陡然变化，单根的微血管管径不一，粗者为细者的2倍或者以上，系病变区域单根血管自身的比较。病变区域内白区中的血管向任意方向扭曲改变血管的走行方向，使得病变区域内的血管在形态上呈现出多样性，排列规则及排列方向等出现明显差异性变化。血管密度的改变，系同周围背景黏膜间的血管进行比较，在高分化腺癌时呈现出密集排列的袢状血管，在未分化癌时出现血管的缺失、破碎等微小形态上的改变。
患者女性，67岁，因上腹部不适1月就诊，外院胃镜检查提示胃体大弯侧糜烂，活检病理提示低度上皮内瘤变。进一步胃镜精查提示胃体大弯侧一处Ⅱc型病变，靛胭脂染色显示病变界限清晰，NBI+ME提示典型的mesh pattern样血管。内镜精查提示胃体病变为典型的tub1分化型胃癌。
2021年日本消化内视镜协会和日本胃癌协会共同修订了早期胃癌ESD/EMR治疗指南。新的指南将原本属于扩大适应证的部分均纳入了绝对适应证：即无论肿瘤直径大小是否超过2cm，只要没有合并溃疡存在，均属于内镜治疗的适应证；而小于2cm的未分化也属于内镜治疗的绝对适应证；合并溃疡的患者直径小于3cm也属于内镜治疗的据对适应证。新的指南中取消了相对适应证部分。随着随访数据的积累今后会有越来越多的早期胃癌患者被纳入治疗内镜的适应证。
1、早期胃癌内镜下诊断要点在于发现特征性的微血管和微结构的改变，能够通过与周围背景黏膜间的细微差异正确识别早期胃癌；
2、早期胃癌的内镜治疗适应证与肿瘤的直径大小和肿瘤的病理分化密切相关，如何通过放大内镜正确判断病变性质并且能够符合内镜下治疗的适应证是对内镜医师的考验。
本文内容来源于中国医学论坛报“领航计划——跟着‘国家队’学常见疾病诊疗”项目，转载需授权。
