心血管疾病患者要长期吃抗血小板药物来预防血栓。但是，阿司匹林并不适用于所有人，尤其是有出血风险或对阿司匹林不耐受的患者。
这时，替格瑞洛和氯吡格雷也可以作为一种替代选择。
不同的人群，究竟哪种药物更适合？我们结合最新的指南来看一下。
▍有消化道出血史的患者[1]
如果有过消化道出血，比如胃溃疡或肠道出血，使用抗血小板药时要特别小心。抗血小板药能防止血栓，但也会增加出血的风险，尤其是消化道出血。
如果正在用抗血小板药，医生可能会建议同时吃质子泵抑制剂（PPI），这种药能减少胃酸，保护胃黏膜，降低出血风险。
如果在用替格瑞洛时发生了消化道出血，医生可能会建议换成氯吡格雷，或在严重出血时停用所有抗血小板药，等出血控制住后再换回氯吡格雷。
推荐： 对于有消化道出血史的患者，氯吡格雷是更安全的选择。
▍溶栓治疗患者的抗血小板治疗 [2-3]
TREAT研究做了一个比较，看替格瑞洛和氯吡格雷，在接受溶栓治疗（药物溶解血管里的血块，防止心脏病发作）的STEMI患者（ST段抬高型心肌梗死）中，哪个药更安全、更有效。
研究发现，这两种药在出血风险上差不多，但替格瑞洛在预防心脏病发作、脑卒中和心脏病死亡方面可能更有优势。这意味着，替格瑞洛可能是溶栓治疗后更好的选择。
另外，PLATO和TRITON-TIMI 38这两个研究也表明，心脏病患者最好用阿司匹林加上替格瑞洛或另一种药普拉格雷，而不是氯吡格雷，除非患者不能用替格瑞洛或普拉格雷，或出血风险太高。
推荐： 替格瑞洛在溶栓治疗后的STEMI患者中表现出色，尤其是在减少心血管事件方面。
▍口服抗凝药和抗血小板药一起用 [4-6]
有些心脏病患者需要长期吃口服抗凝药的药物，这种药能防止血块形成，特别是心房颤动（心脏跳动不规律）的患者需要吃。
问题是，这些患者有时还需要做PCI手术（一种疏通心脏血管的手术），手术后一般要用双联抗血小板药（DAPT），但这样会大大增加出血的风险。
据欧洲和美国的心脏病2020年指南，建议这些患者在吃抗凝药的基础上，只加一种抗血小板药，一般是氯吡格雷，而不是替格瑞洛或普拉格雷，因为氯吡格雷的出血风险较低。
推荐： 如果需要长期口服抗凝药，氯吡格雷是更安全的选择。
▍高龄患者用哪种抗血小板药？[1,7-9]
对于75岁以上的老人，选择抗血小板药时要特别小心，因为老年人出血的风险更高，尤其是脑出血和胃肠道出血。
替格瑞洛的作用更强，起效也更快，但它的出血风险也更高，特别是脑出血的风险。氯吡格雷虽然起效慢一些，但出血风险较低，尤其适合那些出血风险较高的老人。
研究表明，75岁以上的老人用替格瑞洛时，呼吸困难的风险也会增加。所以，很多医生会建议老年人用氯吡格雷，尤其是那些出血风险高的患者。
推荐： 对于高龄患者，氯吡格雷可能是更安全的选择，尤其是当出血风险较高时。
▍脑血管疾病（中风或TIA）患者[10-13]
有过中风或短暂性脑缺血发作（TIA）的人，抗血小板治疗要特别小心，因为这些患者既有血栓的风险，也有出血的风险。
研究发现，替格瑞洛和氯吡格雷在预防心脏病发作和中风方面效果差不多，但替格瑞洛的脑出血风险稍高。所以，很多医生会优先选择氯吡格雷，尤其是那些有中风史的患者。
不过，在急性中风或TIA后短期内，替格瑞洛加阿司匹林的组合也可以作为一种选择，但长期使用替格瑞洛的证据还不够充分。
推荐： 对于有中风或TIA病史的患者，氯吡格雷是更安全的长期抗血小板药物。
▍糖尿病患者的抗血小板治疗[1,13-16]
糖尿病患者的血管问题一般更严重，血栓的风险也更高。所以，他们可能需要更强效的抗血小板药。
研究表明，糖尿病患者用替格瑞洛比用氯吡格雷效果更好，能更有效地预防心脏病发作和中风，而且不会增加出血风险。所以，很多医生会推荐糖尿病患者使用替格瑞洛，尤其是在做了PCI手术后。
推荐： 对于糖尿病患者，替格瑞洛可能提供更好的保护，尤其是在急性期。
▍肾功能不全患者 [17-18]
肾功能不全（肾脏的功能部分或全部丧失）的患者，血小板功能可能会受到影响，既容易出血，也容易形成血栓。对于这些患者，选择抗血小板药时要特别小心。
研究表明，替格瑞洛在肾功能不全的患者中效果不错，但如果肾功能非常差（eGFR<30 ml/min），替格瑞洛可能会增加出血和肾功能衰竭的风险。所以，对于肾功能严重受损的患者，一般会优先选择氯吡格雷。
如果患者还需要同时服用ARB的降压药（沙坦类），替格瑞洛的副作用（如呼吸困难和肾功能问题）可能会更明显，所以在这种情况下，氯吡格雷也是更安全的选择。
推荐： 对于轻中度肾功能不全的患者，替格瑞洛是有效的选择；但对于重度肾功能不全的患者，氯吡格雷可能更安全。
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选抗血小板药物时，替格瑞洛和氯吡格雷各有优缺点。替格瑞洛在减少心血管事件方面表现出色，尤其适合糖尿病患者和急性冠脉综合征（ACS）患者。
但是，氯吡格雷的出血风险较低，尤其适合高龄患者、合并口服抗凝药的患者以及有消化道出血或脑血管疾病史的患者。
每个人的情况不同，医生会根据患者的具体情况来选择合适的药物。
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参考文献
1.急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议
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