新辅助（免疫）治疗后能否缩小切除范围乃至不手术？晚期/局部晚期肺癌的手术边界在哪里？年轻医生如何开展高难度手术？胸外科未来走向何方？如何避免小结节的过度诊疗？
5月22日，“倾听胸外的例亮–胸外名医开放麦”于线上召开。四川大学华西医院肺癌中心学术主任、肺癌研究所所长周清华教授在线“开麦”，无保留地分享了自己从医50多年来积累的经验与思考。与此同时，22位胸外科中青年专家围绕局部晚期/晚期肺癌手术等话题说己所想、问己所惑，与周清华教授进行了长达2个多小时的对话交流。
图1. 与会专家一览（按发言顺序排序）
作为一名“死磕”局部晚期/晚期肺癌数十年，并在国际上创立了“胸部肿瘤重建外科学”的胸外科专家，周清华教授在交流过程中多次表示，自己就是一名“多工作了几年的老医生”，分享自己的从医经验是“一名高年资医生应尽的责任和义务”。
此前，“走近胸外名医”栏目曾通过人物专访，将周清华教授50多年医者生涯背后的鲜花与荆棘诉诸笔墨。在此基础上，“胸外名医开放麦”搭建起了三代胸外人思想交流与碰撞的平台，实现了文字之上的对话交流，以期促进胸外科的开拓创新精神薪火相传，为学科发展提供了生生不息的动力。
周清华：何为好医生？
什么样的医生可以被称作好医生？想必每个人的答案不尽相同。
从医50多年来，周清华教授把体外循环技术引入到肺癌外科治疗，在国际上创立了“胸部肿瘤重建外科学”，首创了80多种局部晚期胸部肿瘤新术式，他的患者不仅遍布全国，还覆盖了世界20个国家和地区。此外，他还将分子生物学技术引入肺癌研究，基于分子分期、分子分型，建立了肺癌“个体化”外科治疗实践体系和一整套“局部肺癌多学科综合治疗”理论技术体系。
在主讲环节中，周清华教授结合自身成长经历，阐述了自己对于“好医生”的理解。他认为，一名好医生应具备以下几点素质：
（1）热爱医学工作，愿意为之奉献终生；
（2）敬畏生命，具有高度的同情心和责任感；
（3）具有高尚的医德；
（4）具有高超的医术和乐观自信的人生态度；
（5）具有良好的团队合作意识；
（6）具有健康的体魄和心理素质；
（7）具有决胜千里的胆识和将帅才能；
（8）具有活到老学，学到老的求知欲望；
（9）具有成绩面前不骄傲，失败面前的不气馁的精神；
（10）勇于创新，敢于向医学禁区和权威挑战；
（11）常怀有一颗感恩之心；
（12）甘为人梯，永远做青年医生成长的“铺路人”。
开放麦-有问必答
（注：为便于读者阅读，以下问答根据内容关联性，进行了部分整合）
议题1：新辅助（免疫）治疗后能否缩小切除范围乃至不手术？
李宁：III期不可切除肺癌一直是内外科的争议话题。大部分内科医生认为T3N2M0（IIIb）是手术的极限。但是在免疫治疗时代，很多T4N2M0的患者，通过新辅助化免联合都取得了pCR。假如一个T4N2M0的患者，首诊科室为胸外科，化免联合治疗后，肿瘤深度缓解，评价为可手术，那这个患者大概率就会进行手术。但假如这个患者首诊科室为肿瘤科，那肿瘤科的医生可能采取Pacific模式，Gemstone301模式或者化免联合后根治性放疗，大概率不会给这个患者进行手术。我们外科的手术到底有没有给患者带来更好的长期预后？有没有一些数据支持？
岳东升：在新辅助免疫治疗的加持下，很多局部晚期肺癌患者获得了很好的治疗效果，您如何看待这些患者不再手术或者缩小手术范围的选择？
周清华：III期肺癌虽然占了肺癌的40%～45%，却是很容易被忽略的一个人群，他们的个体差异很大。比起“可手术”或“不可手术”，我更喜欢说“适合手术”或“不适合手术”。肺癌患者是否适合手术是由4个因素决定的。第一，肿瘤：肿瘤的临床分期、分子分期、分型、生物学行为、分子生物学行为。有些肿瘤虽然是早期，但是有远处转移，不适合手术切除；有些肿瘤虽然是局部晚期，但是其分子分期、生物学行为适合手术切除。第二，患者：患者的身体状况，生理功能是否能耐受手术，以及患者的手术意愿，是否愿意接受手术。第三，医生：医生的知识结构、水平，外科手术技能，是否能够胜任拟议中的手术。第四，医院：医院的硬实力和软实力是否可以支撑手术。
免疫联合化疗的新辅助治疗为过去认为不适合手术患者提供了手术机会。而“新辅助化免+手术+辅助化免”这种“夹心饼”治疗方式给III期肺癌患者带来了更长的生存时间和更好的生活质量。因为无论是免疫治疗、靶向治疗、还是化疗，都存在耐药问题，在恰当的时机进行有外科参与的多学科综合治疗，会给更多患者带来长期生存。
去年国际肺癌协会公布了华西医院4000多例III期肺癌和国外的III期肺癌的五年生存率的比较，我们的IIIb期肺癌的五年生存率是40.9%，远高于国际上是百分之二十几（这还只是没有加入新辅助免疫治疗时的数据）。因此，我个人认为，对适合外科手术的患者，新辅助治疗后一定要抓住恰当的时机进行手术，这样才会使患者获益，得到更长的生存时间与更好的生存质量。
邱桐：IV期或者说绝对晚期肺癌患者在新辅助免疫治疗后出现明显缩瘤降期，如果考虑手术，手术切除范围应该如何设计？治疗有哪些需要注意的问题？
周清华：晚期肺癌患者新辅助治疗后肿瘤明显缩小，手术切除的范围可能有所改变，但是淋巴结清扫的范围不应该改变。因为不做系统淋巴结清扫，术后的病理分期不准，有可能导致癌的残留，因为淋巴结的大小跟有没有转移没有必然联系，淋巴结很小也可能有转移，淋巴结很大可能没有转移，只是炎症反应。如果不做淋巴结清扫，会导致癌残留，增加局部复发风险。
至于肺切除的范围，要根据肿瘤的部位（中心型还是周围型）、大小、是否伴有胸水等多因素来决定。举个例子，一例伴有胸水的IVa期周围型肺癌，在新辅助治疗后胸水消失，只剩外周一个很小的结节，这种情况就可以考虑做肺段切除，甚至是楔形切除，加系统淋巴结清扫的。周围型肺癌不伴胸水理论上和伴胸水的差不多，如果本来肿瘤就不大，主要是淋巴结转移，新辅助治疗后淋巴结和原发肿瘤均缩小，可以做段内切除加系统淋巴结清扫，这是新辅助出现后，肺切除范围出现的变化。但如果是中心型肺癌，即使降期明显，理论上和原则上也应该做肺叶切除加系统淋巴结清扫。
需要注意的是新辅助治疗的周期，我一般不太主张做4个周期，2～3个周期足够。从肿瘤的缩瘤降期来说，做4个周期和做2个周期的差别不大，但新辅助免疫+化疗会导致炎性反应和纤维化，治疗周期越长，手术难度就越大，对患者骨髓、免疫功能的损害也越大。
王宝：根据您的经验，肿瘤新辅助化疗＋免疫治疗后降期，手术切除范围应该根据治疗前选择，还是根据术中快速病理选择？
周清华：对于经过新辅助治疗的中心型肺癌，手术前外科医生一定要看纤支镜，观察黏膜有没有问题，同时要仔细看薄层强化CT。如果黏膜没有问题，但是支气管壁还是增厚的，一定要按照新辅助治疗前的手术方案，进行肺叶或者袖式肺叶切除。至于肺动脉，则要在术中看是淋巴结的压迫，还是肿瘤直接侵犯，如果是肿瘤直接侵犯到肺动脉干壁，那一定是要做肺动脉的袖式切除，否则可能会因血管壁残留导致复发。
杨德松：基线状态下须行全肺切除患者（双袖也难以实现R0切除），如化免诱导实现了cCR，您下一步的治疗选择是怎样的？
周清华：实际上，临床影像学上的cCR可能不是真正的cCR，术后病理的pCR也不是真正意义上的pCR。因为肺癌是一种全身性疾病，有很多局部很早甚至认为是Ia期的肿瘤，可能存在亚临床转移，血液等体液中有肿瘤细胞，因此不能仅靠影像学决定新辅助治疗后降期还做不做手术。
我认为，外科参与的多学科综合治疗一定优于纯内科的多学科综合治疗，因为几乎所有药物最终都会出现耐药。在肿瘤降期后，发生耐药之前，包括手术适应证在内多方面条件均适合进行手术的，一定要争取进行手术。
至于新辅助治疗降期后做全肺切除还是袖式切除，要根据2个原则决定：一是完全切除肿瘤和受侵的组织器官，二是尽量保留有功能的肺组织。适合做袖切的一定做袖切，因为袖切患者的生存率、生存质量一定优于全肺切除患者。虽然新辅助治疗后做袖式切除的难度要比没有做新辅助大得多，但只有去做才能积累经验。
邱桐：新辅助治疗之后患者会出现炎性反应，在这种情况下，我们应该如何理解中心型肺癌切缘冰冻病理阴性？会不会有隐匿性的肿瘤的残余？
周清华：首先我们要认识到，病理检测是有局限性的。我们给病理科1cm的淋巴结或肿瘤，如果每一个断面都要切，4μm一个断面，1cm就要切25000张病理组织切片，任何病理科都做不到，只能切3～5张。切下来这几张片子也不可能每个视野都看，只能选5个视野，4个角加正中镜下视野。再加上经过新辅助治疗过的肿瘤细胞显微结构、形态都会有改变，所以很可能有没看到的。
大家肯定有这样的经验，即使是完整切除，淋巴结、原发灶病理均报告pCR，依旧可能在几个月后出现局部复发、远处转移。这可能与淋巴结的包膜不完整有关，就是所谓的侵袭性N2，我们把淋巴结的纵隔脂肪、软组织整块切除了，但实际上淋巴管超出了我们的切除范围，眼睛根本看不到。我做过一些研究，淋巴结包膜不完整的患者预后要差得多。
议题2：晚期/局部晚期肺癌的手术边界在哪里？
陈舒晨：T4局部晚期肺癌手术中最难突破的往往是上腔静脉及属支、主动脉及其属支、肺门部的大血管，请问您在这几个切口的选择上有什么心得体会？
周清华：T4局部晚期肺癌的异质性很强，包括组织异质性、分子异质性、个体异质性。对于这部分患者，手术入路设计要围绕3个原则进行：第一，最容易接近肿瘤和受侵器官；第二，造成的创伤最小；第三，完全切除肿瘤和受侵的组织器官。
举例来说，我做过一些肺上沟癌手术，肿瘤除了侵犯胸壁外，还侵犯无名静脉、锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉。这种手术切口设计比较考究，只做后外侧切口的话，颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、无名静脉解决不了；只做正中切口的话，颈内静脉远端解决不了。因此，我在国际上率先采用了一种颈部弧形切口+胸骨正中切口，两边都能顾及到。
曾经有一位右肺上叶周围型肺癌患者，免疫联合化疗后肿瘤爆发进展，肿瘤几乎占满整个右侧胸腔，上腔静脉受侵、左右无名静脉受侵、心包内的肺动脉总干受侵，心包内段右肺上静脉受侵，并伴有严重的上腔静脉综合征。经过多学科讨论后，我们决定实施挽救性手术，最重要的目的是解决患者上腔静脉梗阻问题并完整地整块切除肿瘤和受侵的器官。术中我们发现，患者肿瘤过大，通过胸骨正中劈开联合右侧纵隔胸膜切口的切口，根本无法阻断右肺下叶肺动脉，不得已在颈部弧形切口+正中切口的基础上，增加了一个右胸标准后外侧切口。
所以在切口的选择上，我们可以根据患者病情及个体差异灵活调整，但始终遵循前面提到的三点原则：容易接近肿瘤和受侵器官、造成的创伤最小、完全切除肿瘤和受侵组织器官。
马锴：III期N3非小细胞肺癌被认为“不可切除”，但是2015年和2019年美国国家癌症数据库发表了大样本回顾性研究，III期N3通过手术结合围术期综合治疗获得了优于单纯放化疗的远期治疗效果。在此基础上，我们近期牵头了一项专门针对III期N3非小细胞肺癌的多中心探索性的研究。您对III期N3肺癌的手术有哪些建议？在围术期综合治疗的模式下，怎样能令这部分患者获得更好的结果？
周清华：对于III期N3肺癌患者来说，有部分患者只发生淋巴结转移，不发生血行远处转移，这部分患者在同期或分期施行肺切除的同时，做包括N3在内所有淋巴淋结的清扫，能够获得比较好的生存。需要注意的是，颈部淋巴结转移的N3和双侧纵隔淋巴转移的N3不完全一样。颈部淋巴结转移患者可以进行选择性的、同期的肺切除加系统淋巴结清扫。选择基于4点原则：（1）术前分子分期和分型；（2）个体化治疗；（3）两个完全切除，即原发肿瘤和N3淋巴结必须要完整切除；（4）多学科治疗。分享3个病例。
第一位是西安的患者，右上叶周围型肺癌，肿瘤直径不到3cm。第一次胸腔镜手术清扫了右上纵隔第2、3组淋巴结，但是胸腔镜没有清扫到右上纵隔第4和第5组的小淋巴结，术后右上纵隔淋巴结复发到颈根部淋巴结。二次手术把右上纵隔淋巴结和最上淋巴结整块切除，术后建议进行右上纵隔加颈根部的放疗，因患者自身原因拒绝作放疗。后来，纵隔淋巴结未再复发，但颈部淋巴结再次复发，在当地医院接受第三次手术。可能是因为淋巴结清扫不彻底，第四次复发后又接受了手术。这位患者一直是N3，没有远处转移。
第二位是山东石岛的患者，左上叶肺癌，双侧颈部淋巴结转移，纵隔淋巴结转移，92年在成都接受手术。因为患者拒绝接受新辅助治疗，所以手术、围手术期化疗同时进行，术中清扫了纵隔淋巴结、颈部淋巴结，包括颈内静脉、颈总动脉鞘膜的修剪。这位患者术后生存了近20年，后因出车祸去世。
第三位是我们四川大学的一位舞蹈老师，右上叶肺癌，双侧纵隔淋巴结转移，双侧颈部淋巴结转移。在1个周期新辅助化疗后，接受了手术+围手术期化疗，术后做了2次辅助化疗。后基因检测为EGFR19的缺失，建议靶向治疗，但患者因皮疹不良反应拒绝服药，后肿瘤转移回肺，又接受了放疗+免疫治疗，10年依旧生存得很好。
这3个病例表明，部分III期N3肺癌患者可以有选择的进行手术为主的多学科综合治疗，但不是所有患者都能进行手术。另外，手术不是万能的，一定要进行多学科综合治疗，外科手术的干预时机选择很重要。
柯宏刚：您如何看待IV期非小细胞肺癌治疗中，胸腔镜“微创手术”，如妥协性亚肺叶切除的地位和价值？
周清华：IV期肺癌肯定有外科的一席之地。比如伴有胸水的IVa期肺癌，新辅助治疗后，是可以通过胸腔镜开胸手术或传统开胸手术做亚肺叶切除+淋巴结清扫，关键是要精准选择患者和适应证。我认为，基于病理分期、分子分型的，以外科为主的多学科综合治疗可以使一部分IV期肺癌患者获得长期生存。没有多学科参与的治疗是不完美的，而没有外科的参与就无法称之为真正的多学科治疗。
李晓：年轻医生对于T4期肿瘤的大范围切除经验比较少，所以希望周老师与我们分享一些经验，哪些T4期肿瘤确实不适合手术切除？外科的边界到底在哪里？
周清华：这要从两方面来说，一是远处问题，二是局部问题。
远处问题即存在远处转移，肯定不适合直接手术，要先做新辅助治疗，新辅助治疗之后肿瘤降期，如果分子检测和影像学检查均显示远处转移转为阴性，手术在技术上也可以实现，那就积极手术。
局部问题分为很多情况，举例来说：（1）如果肿瘤侵犯心室，范围还很大，是不可以手术的；（2）心房侵犯超过1/3，如果没有体外循环的支持，不能手术（1/3以内的可以直接手术）；（3）心室、心房、上腔静脉、肺动脉、心包内外受侵融为一体，肯定不能做手术；（4）肺上沟癌，如果多个椎体受侵，胸壁、血管均受侵，不适合手术。（5）右肺下叶肺癌同时侵犯心房、下腔静脉、肝静脉、肝脏，并融为一体，不适合手术。
正如我经常和患者说的，上帝不是万能的，医生更不是万能的，外科医生不是所有问题都能解决。
议题3：年轻医生如何开展高难度手术？
强光亮：您在复杂局晚期肺癌手术技术上闻名遐迩，对于中青年医生习惯胸腔镜操作，欠缺开胸手术经验和技巧的短板，您认为应如何弥补？
周清华：自上世纪90年代开始，中国开始引入胸腔镜开胸外科技术，并取得了长足进步。与此同时，传统开胸手术发展相对滞后，导致人才队伍在传统开胸手术技术能力方面出现了发展不平衡问题。
要改变这种现状，首先，不要过度依赖胸腔镜开胸手术，胸腔镜开胸手术并不能完全替代传统开胸手术。作为胸外科医生，我们不能只关注肺小结节，不要只做楔形切除和肺段切除，也要做肺叶切除、袖式肺叶切除、双袖肺叶切除。虽然随着肺癌早筛早诊的推动，越来越多的患者在早期就发现了肿瘤，但我们依旧有不少患者需要进行传统开胸，或者腔镜辅助的开胸手术。我们应该注意到，与西方国家相比，我国胸腔镜开胸手术比例明显更高。以我本人来说，90%以上手术依旧是传统的开胸手术。年轻医生应该多去实践。每种技术都有其优点和缺点，应该将传统开胸手术和腔镜开胸手术巧妙地、有机地、科学地结合在一起，才能使我们的胸外科发展得更好。
郭晶：对于局部晚期肺癌，尤其是做过新辅助治疗后肿瘤仍有侵犯的复杂肺癌，年轻医生往往有一定的畏惧心理，对于复杂肺癌切除，您对年轻医生有哪些建议？
蒋峰：在微创时代，胸外科年轻医生应该如何提高挑战疑难手术（传统开胸手术）的能力？
郑志坤：年轻医生对于高难度的手术总是跃跃欲试，但又担心做不下来，您对于年轻医生开展中晚期肺癌高难度手术有哪些建议？
周清华：我认为自身的努力、勤奋是最重要的。第一，基本知识、基本理论、基本技能要牢牢掌握。第二，不断拓宽知识面，心脏外科、心脏内科、呼吸科、麻醉学、重症医学等学科的基本知识和技能都要掌握，以便应对临床遇到的所有问题。第三，学会“拿来主义”，广泛观摩高年资优秀医生做手术。我年轻时就会去看心脏外科、普外科、神经外科的老师做手术，看心脏外科老师怎么做体外循环的主动脉插管，看普外科的老师怎么阻断肝门、肝血管，看神经外科老师怎么做动脉瘤手术。多看知名专家做的大手术、疑难手术，学会分析总结，在此基础上形成自己的技术风格。第四，勇于创新。
成兴华：作为一名优秀的外科医生，您能否给年轻医生一些建议，帮助他们在“练手、练脑、练心”的成长过程中更快提升？
周清华：我认为，“练手”需要在大学期间要打好基础，基本理论、知识和技能是医生日后谋生的基础。毕业后，要全身心地投入到医学事业中，不断进取、提高和学习，不断拓展自己的知识面和能力。“练脑”需要在基础打牢，经验增加后，逐渐形成自己的研究方向或领域，并对自己的未来进行规划和定位。在这个过程中，需要保持积极的心态和不断学习的精神，以应对医学领域的不断发展和变化。“练心”则是需要培养自己的责任心，这是做医生达到一定高度后，最重要的，要有奉献之心，甘愿为他人做“嫁衣”，思考如何回报国家、人民，回报患者。
沈建飞：中青年医生在学习疑难手术过程中，应该如何向前辈、上级医生寻求帮助？又该如何进行技术创新？
周清华：寻求帮助最重要的是不耻下问，我非常佩服原来我们一位从普通外科转岗到胸外科的护士长，她有一个小本，有问题就记下来，每天早上她一定问我10个问题。所以年轻医生一定要勇于向高年资医生提问，如果能问到他答不出来了，证明你真的动脑去思考问题了。
进行技术创新和开展高难度手术类似。首先，多看知名专家开展的大型手术、疑难手术，不光要看胸外科，还要看其他科室的。其次，要学会总结，当某个手术进展不顺利时，要深入思考其中的原因，看到别人能够高效完成手术时，也要思考其背后的技巧和策略。最后，永远不要满足于现状，要在已有的基础上不断创新。没有最好，只有更好。
汪灏：40岁是外科医生的一个瓶颈期，在临床上已经可以独立开展手术，拥有自己的小团队；但在科研上，做基础研究比不上内科医生、科研人员有优势，做临床研究声望又不足以牵头国内RCT，那么我们有哪些角度或思路来突破瓶颈呢？
周清华：第一，确立未来的亚专业方向和研究领域至关重要。无论是选择进行基础型研究、转化研究，还是应用研究，都需要有清晰的目标和计划。第二，我认为临床医生的研究应紧密结合临床，例如，自己所在的亚专业方向中、患者治疗中尚未解决的问题。临床问题是科研的出发点，最终也应成为落脚点。第三，学会合作。临床医生通常没有自己的实验室和专门的基础研究团队，因此与其他单位或专家进行合作是必要的，可以取长补短，解决经费问题的同时共同解决科学问题。第四，积极参与各种临床研究，无论是基础研究还是转化研究。通过参与这些研究，可以积累更多的经验和知识，提高自己的科研能力。第五，在一定的前提条件下，要有敢为人先的气魄和想法，要敢于否定和超越前人。
议题4：胸外科未来走向何方？
李向楠：目前，一提亚专业细化，大部分医生一窝蜂地涌向肺外科，我想这和肺外科小结节患者多，手术相对简单有关，我们应该如何引导年轻人？可以在肺外科的哪些方向上发力？
周清华：一个学科的发展应当是全面均衡的。我认为未来的学科划分不应仅按照专业来划分，而是围绕单个病种来组建学科。以肺部肿瘤为例，目前包括肺部肿瘤外科、内科、诊断、放疗等亚专业，还包括重症医学、麻醉、护理、康复，分子生物学、生物信息学等专业，应把所有与肺部肿瘤诊断治疗相关的基础和临床学科结合在一个多学科团队里，这才是未来的方向。这样诊断治疗是由整个学科说了算，而不是由某一个医疗组或某个医生说了算，集所有人的智慧，对每一位患者进行恰当的“个体化”的MDT治疗。
如果不具备组建疾病中心的条件，那么就需要有基础的实验室做支撑，加强和其他学科的协作，解决单个学科解决不了的问题。
马铮：如何组建有效的MDT团队？如何平衡MDT中多学科利益？
周清华：MDT的运行一般分为三种模式。第一种模式是目前较常见的多学科讨论模式，第二种是多学科咨询模式，第三种则被认为是最有效和最理想的MDT模式。它将与某一疾病有关的学科集合在一起，组建为一个行政管理、医疗、教学、科研、人才培养、学科发展的单病种学科，围绕这个单病种进行MDT诊疗和研究工作。这是最理想，也是最能体现MDT价值的。
想要构建这样的团队，需要有一个大家共同认可的学科带头人。带头人不需要去平衡多学科的利益，因为患者的利益高于一切。带头人需要做的是确保团队内部的公平和公正，具体包括奖金的分配、文章发表的署名及职称晋升等，确保每个成员的利益得到合理的保障。
闫小龙：如果要成为一名肺癌领域或者胸外科的领军人物，您认为应该具备什么样的素质？
周清华：作为一个学科的带头人或者领军人物，我认为除了公认的，要具备较强的领导力与协调能力外，还有几点很重要。
第一，除了要熟悉和掌握胸心外科的一些基本理论、基本知识、基本技能外，还需要去熟悉和掌握心脏外科、心脏内科、呼吸科、麻醉学、重症医学、感染、免疫、核医学、影像诊断、微生物等学科的一些基础理论，基础知识和基本技能，拓展您的知识面。比如我们看CT片子的能力应该不低于影像科医生，因为我们在术前、术中、术后都需要通过读片来对正确判断患者的病情。第二，熟悉和掌握生物学、分子生物学、生物信息学等的基本理论，基本知识、基本技能。比如我曾经有2个研究生做课题，R-TPCR无论如何都跑不出条来，我一看是buffer的PH值调太高了，酸度太高所以跑不出来。第三，熟悉掌握心理学，哲学方面的基本知识、基本理论，帮助您对患者病情作分析、预测病情发展；同时，帮助您把心理学知识应用到与患者及家属进行更好的交流与沟通。第四，要有艺术家的修养、雕刻家的技能。把手术做得很完美，让别人看你做手术就是一种艺术享受和雕刻“产品”的呈现。第五，要具备不断学习、不断提升的能力。要把所有人当作自己的老师，学会“拿来主义”，取长补短。第六，时刻关注科技进步给外科带来的发展机遇，如果判断其对自身及团队的成长与发展有益，积极接受、主动学习。第七，要有甘为人梯的胸怀。不能仅仅关注自己的成就，更要帮助团队成员取得成就，甚至比自己做得更好、成长得更优秀。
成兴华：作为一名优秀的团队领袖，带领团队进行科室建设的过程当中，您认为哪些要素是特别有助于团队实现健康、持续发展的？
周清华：除了之前提到的几点，一个优秀团队领袖首先要做到公平、公正，做任何事情要有“公心”，不为个人谋利益。在奖酬金分配、职称晋升、科研论文发表的排名等方面，都应做到公平公正，只有这样，团队成员才有奔头、有归属感，整个团队才有凝聚力。
蒋峰：如何建设一个特色鲜明的临床科研协调发展的胸外科？
周清华：我想很重要的一点，要有一个具有较强的领导力、知识面比较宽广、具有很好的协调能力、并且甘于做人梯的领军人物；要有良好的科室文化，让团队中的每个人都能保持自己的个性、发挥自己的才能，在团队里能够有好的归属感；要有团队精神、奉献精神，团结就是力量，这样团队才形成良好的执行力；要敢于创新，做到人无我有、人有我优；以医生的个人魅力，科室的综合实力打造患者的好口碑与忠诚度，吸引更多患者就医。
沈建飞：科技和药物发展日新月异，如何将它们应用在胸外科领域，从中寻求专业发展？
周清华：科技和药物的发展对于胸外科领域来说既是挑战，也是机遇。科技的不断创新为胸外科领域带来了革命性的变化。以CT为例，它使我们能够检测到肺部几毫米的病变，相较于传统的普通胸片，大大提高了诊断的准确性和效率。此外，CT放射辐射剂量的不断降低使得患者接受检查时受辐射的风险进一步减小。其次，新药物的出现为胸外科治疗提供了更多可能性，通过术前的新辅助治疗或诱导治疗，我们能够为局晚期甚至晚期患者创造手术机会，使他们能够活得更长、更好。AI技术可能帮助我们减少人为的重复劳动，提高工作效率，还可能结合血管和肺结节的三维重建技术，帮助诊断早期肺癌。
议题5：如何避免小结节的过度诊疗？
马锴：近年来我国胸外科手术量突飞猛进，但有相当一部分是肺小结节手术，甚至5～7 mm的磨玻璃结节也做了手术，您是怎么看待这个问题的？我们应该如何避免小结节过度诊疗？
张诗杰：目前小结节的过度诊疗会不会人为地影响了肺癌的发生率？
成向阳：目前肺结节是否存在过度治疗问题？如何防止肺结节的过度治疗？
周清华：哪些小结节应该进行手术治疗，我认为除了和结节大小相关，还和结节的部位、形态息息相关。比如我做过4 mm的小结节手术，因为胸部三维重建CT发现结节很明显地侵犯了肺裂胸膜，术后病理也显示它确实是腺癌，如果不做手术很快就会发生种植转移。
中国的肺癌发病率在2021—2022期间发生了显著增长，从80多万增长到100多万。值得注意的是，我们国家统计的肿瘤发病率和死亡率，并非基于全国14亿人口，而是基于3～4亿人口的数据所换算得来的。在我看来，100多万可能更接近真实情况。
目前确实存在肺结节过度治疗的问题，大家不妨统计一下自己所在科室有多少结节手术最后病理诊断证明是良性病变的。但不是个人或科室乃至医院之力可以扭转的事情，需要卫生行政部门制定一个符合中国国情的行业指南，这个指南应该有利于学科的发展，同时也是所有人都应当遵守的，最主要的是，获益者应当是患者。
柯宏刚：您对早期多原发性肺癌未来非手术治疗的方向，如消融治疗，免疫治疗等有哪些看法？如何准确判断早期多原发肺癌的分期？
强光亮：对于胸外科开展气管镜介入治疗、磁导航下的消融治疗，您有何看法？
周清华：总的来说，早期多原发肺癌的未来治疗方向仍然是以外科手术为主的多学科综合治疗。首先，许多所谓的“早期”肺癌，我们通过手术后对标本进行病理检测，发现其实已经是II期甚至IIIa期肺癌，不做手术可能会影响患者生存。其次，哪怕患者因身体原因或心理原因无法接受手术，也应该进行以立体定向放疗为主的多学科综合治疗，优于进行消融治疗或单纯的免疫治疗。
我认为作为胸外科医生，我们的主要“武器”是手术刀、加液枪和药物靶。虽然我们也做纤支镜，但外科做纤支镜的目的和内科不一样，我们是利用纤支镜选择手术适应证和手术方式，而不应该把重心放在诊断和腔内治疗上。
至于所谓的“早期”肺癌到底是多原发还是转移？这在临床上是个难题。一般来说，从CT影像的形态学、肿瘤部位是能区分的。如果是转移癌，应该是很多“小圆点”，位置靠内带或中带，很难到达脏层胸膜边缘，一般不会发生纵隔淋巴结转移。此外，还可以对肺癌组织标本进行二代基因测序以进行判断。
交流有火花，思想有力量。“开放麦”系列活动谨愿以小平台承载大智慧，为胸外学科发展贡献绵薄之力。
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