主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：经静脉“压力锅”技术治愈性栓塞基底节区动静脉畸形
Title：Transvenous "Pressure Cooker" Technique for Curative Embolization of Basal Ganglia Arteriovenous Malformation
摘要：35岁男性患者，一月前突发头痛、头晕伴有呕吐，头颅CT提示脑出血破入脑室，在外院行脑室钻孔引流术。头颅 DSA检查发现左侧基底节区AVM，经静脉入路治愈性栓塞。
Abstract：A 35-year-old male patient presented with sudden onset of headache, dizziness, and vomiting one month ago. Cranial CT revealed intracerebral hemorrhage with rupture into the ventricles, and he underwent ventricular puncture and drainage at an external hospital. Cranial DSA identified an arteriovenous malformation (AVM) in the left basal ganglia. The AVM was successfully embolized via a transvenous approach, achieving curative results.
前言
2014年Rene Chapot提出“压力锅”技术。随着头端可解脱微导管Apollo、Sonic等在国内的准入，该技术开始在国内广泛推广。
原理：阻断近端反流，维持压力梯度，保持目标血管内胶的流动性，使胶弥散至更远的目标血管。
病例简介
患者：男，35岁。
主诉：脑出血钻孔引流术后1月。
现病史：患者于1月前因突发头痛、头晕伴呕吐，随后意识丧失，外院头颅CT示左侧基底节出血破入脑室，急诊予以双侧脑室外引流术，术后对症治疗，2024-01-03脑血管造影提示左侧基底节出血，未进一步处理，现患者为进一步治疗至我院就诊。
既往史：2023-12-22 双侧脑室外引流手术史。
查体：mRS 0分，GCS 15分，NS（-）。
诊断：左侧基底节区动静脉畸形。
术前影像学资料
脑出血当日头颅CT
外院出院时头颅CT
外院脑血管造影
左侧颈内动脉正侧位造影，左侧大脑中动脉分支向畸形团供血。
右侧颈内动脉正侧位造影，未参与畸形团供血
右侧椎动脉正侧位造影未参与供血
左侧椎动脉正侧位造影，未参与供血
头颅MRI
左侧基底节区粗大血管流空影，考虑引流静脉。
我院DSA
左侧颈内动脉正侧位造影，供血动脉为左侧豆纹动脉、Heubner回返动脉。
左侧颈内动脉正侧位造影，引流静脉为颞叶深静脉引流至海绵窦、岩下窦。
左侧颈外动脉正侧位造影，未参与供血。
右侧颈内动脉正侧位造影，未参与供血。
右侧颈外动脉正侧位造影，未参与供血。
右侧椎动脉正侧位造影，未参与供血。
左侧椎动脉正侧位造影，未参与供血。
治疗方案
结构分析：
畸形团大小：11.36mm*5.01mm
由豆纹动脉、Heubner回返动脉供血
经颞叶深静脉引流至海绵窦、岩下窦
畸形团分布相对集中，位于功能区
Spetzler-Martin分级 III级
Buffalo分级 III级
手术策略：
该畸形为出血动静脉畸形，位于功能区，位置较深，显微外科手术治疗术后神经功能缺损风险较大，3D显示此畸形团相对较小（<2cm）且分布相对集中，主要供血动脉迂曲纤细，无合适动脉入路行血管内治疗，而引流静脉相对粗大、单一，起始部容易判断，遂决定行经静脉入路压力锅技术治愈性栓塞。
治疗方案：
1、治疗策略：治愈性栓塞
2、治疗途径：经静脉入路（岩下窦）
3、特殊技术：经静脉压力锅技术
4、术中神经电生理监测
器械材料和设备
1、6F Envoy DA
2、Marathon微导管、Echelon-10微导管
3、瑞康通 0.010-0.012 微导丝
4、Axium弹簧圈、Onyx 34、Onyx 18
5、西门子Artis one DSA
治疗过程
3D DSA
工作角度
右侧股动脉置6F短鞘，6F Envoy DA超选至左侧颈内动脉岩骨垂直段，左侧颈静脉穿刺置管，6F Envoy DA超选至颈静脉近岩下窦开口处。
两根Marathon微导管及Echelon-10微导管在瑞康通0.010-0.012微导丝导引下经岩下窦超选至引流静脉远端、接近畸形团。
第一根Marathon微导管到位
Echelon-10微导管到位
第二根Marathon微导管到位
引流静脉的超选
经颈内动脉造影并路图，调整3根微导管位置至满意。
经Echelon-10微导管造影，测量引流静脉直径。
经Echelon-10微导管在Marathon 2微导管近端位置填入Axium 3/8弹簧圈3枚。
经Marathon 2微导管注入Onyx 34胶做塞子后撤出Echelon-10及Marathon 2微导管。
经Marathon 1微导管注入Onyx胶，胶在引流静脉内弥散良好，并进入畸形团内。
适当停顿后进一步注射Onyx胶，此时胶弥散进入周边残余病灶，直至完全充盈整个畸形团和供血动脉，最终畸形团完全栓塞。
Marathon 1微导管体内留管
治疗结果
术后标准正侧位造影未见静脉早显
术后标准正侧位造影未见畸形团显影
术后标准正侧位造影未见畸形团残留
胶铸型与畸形团的结构契合
影像学的随访
术后7月随访
2024-08-19 7M FU治愈
讨论
1、该患者为出血型AVM，虽然最大径小于3cm，但经颞叶深静脉引流，位于功能区，且畸形团分布相对集中，为Spetzler-Martin分级III级，不适合显微外科手术治疗；同时病变供血动脉纤细、迂曲（<1mm），位于功能区，而引流静脉较为粗大、单一，结构清楚，起始部容易判断，为Buffalo III级；经以上畸形团构筑学分析，提示病变可以通过静脉入路相对安全地获得治愈性栓塞。
2、经静脉入路栓塞动静脉畸形困难之处在于颈静脉球迂曲、岩下窦不开放等问题致通路建立困难，同时引流静脉汇入静脉窦处，常因窦内层流，难以准确判断静脉窦内解剖结构，此外，引流静脉汇入静脉窦处多呈锐角、缺乏支撑、移位明显等问题均可导致微导管超选困难。因此，该例患者静脉内注胶的微导管选择Marathon最主要原因是它是漂浮导管，到位性优于Apollo或者Sonic，相对更容易从海绵窦超选至皮层静脉；其次，Marathon的费用相对较低，减少患者经济负担。本例患者采取颈静脉入路-远端通路导管，可以提高到位率及支撑力；如果胶返流需留置微导管，则留置长度相对较短。另外，本例的“压力锅”技术采用Marathon和Echelon -10完成，出于这样的考虑：通过Echelon-10填入合适的弹簧圈，在弹簧圈稍远端经Marathon微导管注射Onyx，当Onyx开始回流时弹簧圈可减缓甚至阻断胶的过度反流更好的形成近端“塞子”，而未直接采用Echelon-10做“塞子”。
3、虽然该病变不大，但由于供血动脉纤细、迂曲，经动脉入路栓塞并非很好的选择。对于功能区小型出血型AVM，且经单只相对粗大静脉引流，静脉入路栓塞AVM是很好的选择，且具有胶弥散效率高、一次性治愈率高等优势。
学习要点
1、基底节区血管畸形经过严格筛选，经静脉入路采用“压力锅”技术治愈性栓塞是可行的和安全的。
2、经静脉入路栓塞AVM时，术中尽可能将供血动脉完全栓塞，避免术后再出血。
专家点评：樊拥军教授
1.AVM是一种动态疾病，有症状与无症状、急诊或择期治疗可能有所不同。AVM患者的管理不仅要结合影像学，还要结合患者的完整病史、检查和一般情况。任何形式的治疗都必须以完全消除畸形为目标。
2.这是一例通过静脉入路治愈性栓塞功能区的出血型AVM。本病例的关键在于处理畸形的手术策略选择，尽可能的保护神经功能。所以术者采用了经静脉入路高压锅技术对于AVM进行治愈性栓塞。该病变的难点在于静脉的超选，如何从海绵窦超选到皮层静脉，对术者的基本功是个极大考验。
3.无论是动脉入路还是静脉入路治疗AVM，经过充分的术前评估、细致的手术策略和规范的术中操作，才能使患者获得较好的临床预后。该病例对于临近功能区出血型AVM的临床处理提供了一定的参考。
点评专家简历
樊拥军
连云港市第二人民医院
主任医师，连云港市第二人民医院神经外科科主任，神经外科学科带头人，中华医学会创伤分会神经创伤专业委员会委员，江苏省医师协会神经外科颅底学组委员，连云港市医学会神经外科委员会副主任委员，连云港医师协会神经外科分会副主任委员，连云港市医学会介入医学委员会委员，江苏省中西医结合学会神经外科专业委员会委员。
手术指导简历
李强
海军军医大学第一附属医院
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，美国加州大学旧金山分校访问学者。现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任，兼任国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专家委员会委员、中国医师协会介入医师分会神经介入学组副组长、中华医学会急诊医学分会出血学组委员、中国中西医结合学会神经外科专委会委员、上海市医学会神经外科分会委员和上海市卒中学会理事等。
师从刘建民教授，擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、烟雾病、脑供血动脉狭窄和急性脑梗死等血管病的介入和显微外科治疗。主持各类项目11项，其中国家重点研发项目1项、国家自然基金2项，发表论文100余篇，获得WFITN论文一等奖1项，省部级一等奖4项。
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术者简介
朱贤龙
连云港市第二人民医院
医学博士，主治医师。现任连云港市第二人民医院神经外科副主任，江苏省医师协会神经外科分会青年委员会委员，连云港市医师协会神经外科分会委员。擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、颅内动脉狭窄等血管病的介入治疗，以脑血管病的基础与临床研究为主要方向，主持/参与市级课题2项，以第一作者/通讯作者发表SCI及核心论文6篇，其中SCI影响因子>7分1篇。
科室简介
连云港市第二人民医院神经外科成立于20世纪八十年代，是我市成立较早的专科之一，市级重点专科，上海市颅脑创伤研究所连云港临床中心，连云港市神经外科专科联盟副主委单位，科室拥有床位42张（NSIU 6张），拥有专科人员28人。医师12人，包括主任医师3人，副主任医师2人，主治医师 5人，住院医师2人，其中博士学历1名，硕士学历的8人；护理人员16人，其中副主任护师2人，主管护师7人。专科年住院病人1000余人次，专科专病年门诊量3000余人次，年手术300余台次。
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