AHA 2024丨蒋晨阳教授:PROMPT-AF研究结果振奋人心,持续性房颤消融治疗迎来新曙光

学术   2024-11-20 20:01   浙江  

2024年美国心脏协会科学会议(AHA)于2024年11月16日至18日在芝加哥举行,在大会收官日的“LBS房颤管理革新:前沿方法”专场上,浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授发布了我国原创的PROMPT-AF研究结果。该研究由马长生教授、董建增教授、蒋晨阳教授、桑才华教授领衔,联合国内12家医疗中心共同完成,同步发布在国际顶级医学期刊JAMA,这也是我国心律失常领域原创手术方案首次在该期刊发表。研究发布后,特邀蒋晨阳教授解读PROMPT-AF研究结果,展望我国房颤消融治疗未来发展。

1:PROMPT-AF试验为什么选择将线性消融和EIVOM结合加入PVI?这一改进的临床意义如何,是否改变了您对房颤治疗的预期?

蒋晨阳教授:众所周知,房颤消融治疗中,外科房颤消融成功率相对较高,而且外科患者的心房更大,基质更差,但COX-迷宫Ⅳ消融手术成功率却较高。内科导管消融成功率一直徘徊在60%左右,这可能与消融不彻底,消融能量不是最佳相关。STAR-AF Ⅱ研究中,肺静脉电隔离(PVI)的成功率在60%左右,联合碎裂电位消融和线性消融的患者成功率会更低,但统计学上无显著差异。是否达到最佳能量以及消融时的透壁和消融连续性将影响PVI消融术后的房颤复发率,这也是当前PVI消融术后具有40%-50%复发率的主要原因之一。为了进一步降低消融术后复发率,就需要联合进行有效的线性消融,而单纯进行线性消融也是不够的,Marshall静脉的无水酒精消融则为我们提供了一个能够彻底进行有效线性消融的选择。基于此,我们希望模仿外科消融手术,在PVI的基础上,联合线性消融以及Marshall静脉的无水酒精消融,从而使内科房颤消融手术成功率与外科消融手术相媲美。
可以说PROMPT-AF研究结果使令人振奋的,对于推动房颤消融领域的发展具有重要意义。在PROMPT-AF研究发表前,没有一项随机对照临床研究能证明PVI联合线性消融可提高房颤手术成功率,如STAR-AF II研究以及CAPLA研究都没能证明PVI联合线性消融可以提高房颤消融术后无事件生存率。PROMPT-AF研究通过创新的消融策略,使二尖瓣峡部线消融实现了持久有效性,所以显示出了令人欣喜的结果。但也需要看到,在PROMPT-AF研究中,只有87%的患者实现了二尖瓣峡部线消融的阻滞,这也是为什么研究中的成功率在70%左右,如果能够让所有患者都将二尖瓣峡部阻滞率达到95%以上,我想成功率甚至会达到80%,与外科消融手术相媲美并非不可能。因此,PROMPT-AF研究的发布,改变了我们对于房颤消融手术未来的预期,通过模仿外科消融手术,PVI联合线消融,使环绕二尖瓣峡部折返的心动过速、房顶折返的心动过速以及环绕三尖瓣峡部折返的心动过速不再发生。所以,PROMPT-AF研究的发布将会改变今后日常工作中处理持续性房颤的消融策略,为广大房颤患者带来新的希望。

2:在临床实践中实施“改良版2C3L”策略可能面临哪些主要挑战?您对术者技术要求或患者选择方面有什么建议?

蒋晨阳教授:在PROMPT-AF研究中,主要的并发症方面实验组和对照组无显著差异,仅在“改良2C3L”治疗组发生了7例不需要引流的心包炎或心包积液,这也提示在采用新消融策略的过程中,需要熟练掌握射频消融以及Marshall静脉无水酒精消融技术,开展更多规范化培训。该研究是在两年前开始进行,如今在手术技巧方面已经有了更大的提升,尤其是Marshall静脉无水酒精消融技术门槛不高,在培训后可以完全掌握,大大减少并发症的发生。

3:您认为未来是否需要更大规模的随机试验,或更长时间的随访来验证这些结果?

蒋晨阳教授:PROMPT-AF研究结果进一步证实了VENUS研究中提出的导管消融基础上联合Marshall静脉无水酒精消融可提升消融成功率这一观点,但VENUS研究中采用的消融策略过多,换句话说存在混杂因素,很难结论性地证明Marshall静脉无水酒精消融联合线性消融在PVI基础上的意义,而我们的PROMPT-AF研究结果则进一步证明了PVI基础上进行Marshall静脉无水酒精消融联合线性消融,明显优于单纯PVI消融。
本次研究中纳入的患者心房相对偏小,左房平均直径为43 mm;因此,是否在所有房颤类型的患者中PROMPT-AF研究的结论都能够适用,还有待进一步的研究。此外,从目前的研究结果来看,实验组和对照组的无事件生存曲线明显分离,但3年或5年之后的结果依然值得期待。

4:研究除了减少房颤复发外,还评估了患者的生活质量和其他次要结果。这些指标的改善是否支持更广泛推广此种策略?

蒋晨阳教授:在PROMPT-AF研究中,我们预设了很多亚组分析指标,包括一些重要的次要终点,但让人惊讶的是,虽然实验组无事件生存率显著低于对照组,但在亚组分析中,两组却无显著统计学差异,尤其是在生活质量方面,两组无明显差异。但此次发布的是PROMPT-AF研究一年随访结果,还需要观察更长期的随访结果,如著名的CASTLE-AF研究也是在五年随访中才发现显著的次要终点差异,这也需要我们进行更长的随访和研究。


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