主诉
反复胸痛[具体时长]，加重[具体时长]。
现病史
患者于[具体时间]开始无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨样，可放射至左肩、左臂，持续约[具体时长]，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近[具体时长]胸痛发作频繁，程度加重，持续时间延长，遂来我院就诊。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
有高血压病史[具体时长]，最高血压达[具体数值]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制在[具体范围]mmHg。否认糖尿病、脑血管疾病、肝炎、结核等病史，无手术、外伤及输血史，无食物、药物过敏史。
个人史
吸烟[具体时长]，[具体数量]/日。饮酒[具体时长]，[具体数量]/次。
家族史
父母均健康，否认家族中有遗传病史及类似疾病患者。
体格检查
T：[具体体温]℃ ，P：[具体心率]次/分，R：[具体呼吸频率]次/分，BP：[具体血压数值]mmHg。
神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm 处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
1. 心电图：窦性心律，ST-T 改变。
2. 心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]ng/ml，肌红蛋白[具体数值]ng/ml，肌钙蛋白 I（cTnI）[具体数值]ng/ml。
3. 血脂：总胆固醇（TC）[具体数值]mmol/L，甘油三酯（TG）[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[具体数值]mmol/L。
4. 心脏彩超：左心室舒张末期内径（LVEDd）[具体数值]mm，左心室收缩末期内径（LVESd）[具体数值]mm，射血分数（EF）[具体数值]%。
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
诊断依据
1. 患者反复胸痛，呈压榨样，休息或含服硝酸甘油后可缓解，符合冠心病心绞痛的临床表现。
2. 心电图示 ST-T 改变，提示心肌缺血。
3. 心肌酶谱升高，提示心肌有损伤。
4. 心脏彩超示左心室结构和功能有改变。
鉴别诊断
1. 急性心肌梗死：患者胸痛持续时间较长，心肌酶谱升高，但目前心电图无典型的 ST 段抬高，需动态观察心电图及心肌酶谱变化，以排除急性心肌梗死。
2. 主动脉夹层：患者胸痛剧烈，呈撕裂样，常伴有血压升高，可通过主动脉 CTA 检查排除。
3. 肺动脉栓塞：患者多有下肢深静脉血栓形成病史，表现为突发的胸痛、呼吸困难、咯血等，可通过肺动脉 CTA 检查排除。
4. 肋间神经痛：疼痛沿肋间神经分布，多为刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或体位改变时疼痛加重，心电图及心肌酶谱正常。
诊疗计划
1. 卧床休息，持续心电监护，密切观察病情变化。
2. 给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片）、扩张冠状动脉（硝酸异山梨酯）、改善心肌代谢（曲美他嗪）等药物治疗。
3. 完善相关检查，如冠状动脉造影，以明确冠状动脉病变的程度和范围，为进一步治疗提供依据。
4. 向患者及家属交代病情，告知可能出现的并发症及预后。
编辑：Potato
