导语
糖尿病是CVD最重要的合并疾病。《中国心血管健康与疾病报告2023》1显示，我国CVD患病人数3.3亿，近20年来CVD死亡率呈现逐年上升趋势。与此同时，我国糖尿病患病率和死亡率呈上升趋势，其中患病人数居全球首位2。CAPTURE研究进一步揭示了这一严峻形势：我国T2DM患者中，CVD的患病率高达33.9%，其中94.9%为ASCVD3。CVD是糖尿病死亡的首位原因4，而无论高血糖或低血糖均显著增加心血管事件风险5-6，这无疑为“糖心”共病的管理带来了前所未有的挑战。如何在T2DM合并CVD患者的治疗中实现血糖平稳达标，同时兼顾心血管代谢获益，已成为亟待解决的重要课题。本文旨在探讨这一问题，以期为“糖心”共病的有效管理提供新的思路与策略。
GLP-1 RA为T2DM合并CVD
患者的管理带来新的选择
2007年一篇Meta分析显示，罗格列酮治疗与患者心肌梗死风险增加的相关性具有统计学意义，与患者心血管死亡风险增加的相关性达到统计学临界值，人们开始重视降糖药物的心血管风险。临床指南强调T2DM合并CVD患者应优先选择具有心血管获益、低血糖风险低的药物控制血糖达标7。经历十余年的CVOTs8，不仅证实了一系列降糖药的心血管安全性，更是发现了一系列具备心血管获益优势的降糖药物，为T2DM合并CVD患者的管理带来新的选择。现有降糖药物中，GLP-1 RA因降糖疗效好、低血糖风险低、减轻体重同时降低MACE发生风险脱颖而出（图1）。
图1. 不同降糖药物在CVOTs中的表现
《2023 ESC糖尿病合并心血管疾病临床指南》建议具有CV获益的GLP-1 RA，包括司美格鲁肽周制剂、利拉鲁肽、度拉糖肽和Efpeglenatide，用于T2DM合并ASCVD患者以降低CV事件风险，不论基线/目标HbA1c水平，不论合并降糖药物使用情况（I，A）（图2）7。
图2. 2023 ESC指南推荐T2DM合并ASCVD
患者使用具有CV获益的GLP-1 RA
司美格鲁肽周制剂是具有
CV获益的GLP-1 RA
司美格鲁肽是我国首个获批心血管适应症的GLP-1 RA周制剂，其CVOT结果显示，在心血管高风险的T2DM患者中，接受司美格鲁肽治疗的患者的MACE发生风险较安慰剂组显著降低26％，非致死性卒中风险显著降低39%（图3）9。
图3. SUSTAIN 6研究证实司美格鲁肽显著降低
T2DM非致死性卒中及MACE风险
不仅如此，SUSTAIN系列研究还证实司美格鲁肽周制剂可改善多重心血管代谢危险因素，且与0.5mg相比，司美格鲁肽1.0mg获益更多10-19：如降低收缩压最多可达7.3mmHg（图4）；全面调节血脂谱（图5）；减轻体重最多可达6.5kg（图6）；减轻炎症反应（图7）；在不增加低血糖风险同时强效降糖，HbA1c降低最多可达1.8%（图8、9）。
图4. 司美格鲁肽1.0mg降低收缩压最高达7.3mmHg
图5. 司美格鲁肽1.0mg改善血脂谱效果更优
图6. 司美格鲁肽1.0mg降低体重最高达6.5kg
图7. 司美格鲁肽1.0mg较基线降低hsCRP水平达45%
图8. 司美格鲁肽单药治疗无严重或确证性低血糖发生
图9. 司美格鲁肽1.0mg降低HbA1c水平最高达1.8%
在临床实践中正确使用司美格鲁肽
首先，司美格鲁肽周制剂的使用可独立于血糖控制，滴定至CVOT已证实的降低心血管风险剂量0.5mg和1.0mg。其次是注意监测GLP-1 RA的副作用，常见的副作用主要是胃肠道反应，这类反应通常在用药初期数周内显现。为减轻患者初期的不适感，建议事先与患者充分沟通，采取从低剂量0.25mg起始并逐步增加的策略，同时推荐采取分餐制，以减轻胃肠道负担。此外，还有一些注射位置局部反应等情况需要保持关注。与其他GLP-1 RA不同，司美格鲁肽周制剂在不同程度肝、肾功能不全患者的应用无需调整剂量（图10）。
图10. 司美格鲁肽在不同程度肝肾功能不全患者中应用
图10. 司美格鲁肽在其他特殊人群的应用
对于特殊人群，司美格鲁肽的应用应遵循以下几点：1.老年患者。司美格鲁肽可用于65岁以上老年人，不需要根据年龄进行剂量调整，但在年龄≥75岁患者中治疗经验有限。2. 妊娠及哺乳期妇女。因安全性未知，不推荐妊娠和哺乳期妇女使用GLP-1 RA。如患者准备怀孕或已经怀孕，都应停药，计划妊娠前应至少停用2个月。3.儿童。尚未获得在18岁以下的儿童和青少年中使用司美格鲁肽的安全性和有效性相关数据。我国目前尚未批准任何GLP-1 RA用于18岁以下2型糖尿病患者21。
由于司美格鲁肽1.0mg和0.5mg单药治疗均无严重或确证性低血糖发生，故无需为调整剂量而进行自我血糖监测。
总结
对于T2DM合并CVD患者，应保证血糖达标且优先考虑证实心血管获益、低血糖风险低的药物，以心血管获益/安全为原则，进行降糖药物的选择。GLP-1 RA因多重获益，被国内外多项指南推荐作为CVD或高危T2DM患者的首选药物。司美格鲁肽为中国首个具有降低心血管风险适应症的GLP-1 RA周制剂，不良反应发生率低，可安全平稳降糖。司美格鲁肽周制剂是具有心血管获益的GLP-1 RA，研究证实其降低心血管高风险合并T2DM患者MACE风险达26%。司美格鲁肽周制剂降低收缩降、改善血脂谱、降低体重、改善炎症及强效降糖；研究证实司美格鲁肽1.0mg改善多重心血管代谢风险因素效果更优；司美格鲁肽周制剂的使用应该独立于患者血糖水平，尽可能地滴定到已证实心血管获益的剂量0.5mg和1.0mg；司美格鲁肽周制剂在肾功能不全等特殊人群无需调整剂量，安全性高。
审稿专家
李自成教授
暨南大学附属第一医院主任医师，教授，博士生导师。
曾任暨南大学附属第一医院大内科主任兼胸痛中心主任、心内科主任兼心导管室主任。
从事心内科临床工作40余年。主要从事高血压、动脉粥样硬化的防治研究和冠心病PCI后再狭窄的防治研究，迄今以第一作者发表学术论著（包括SCI论文）120余篇。
有独立从事心脏起搏术、心律失常射频消融术、二尖瓣球囊成形术、肺动脉瓣球囊成形术、PTCA及冠脉内支架术、肾动脉内支架术、先天性心脏病介入封堵术、心内膜心肌活检术和心脏瓣膜病TAVR、TEER等介入治疗术8000余例的临床经验。
社会兼职
中国远程心电监护专家委员会委员
中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会委员
广东省胸痛中心协会副理事长
广东省健康管理学会心血管病学分会副主任委员
广东省康复医学会心血管病分会副会长
广东省医学会心血管病分会常委
广东省医师协会心血管内科医师分会常委
广东省中西医结合学会介入性心脏病分会副主任委员
广东省介入性心脏病学会理事
担任《临床心血管病杂志》、《实用医学杂志》、《岭南心血管病杂志》等杂志编委，《中国病理生理杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《暨南大学学报》、《广东医学》等杂志特约审稿人。
