前言
高血压是导致我国居民心血管疾病（CVD）发病和死亡增加的首要且可改变的危险因素1。据推算，我国现约3.3亿CVD患者，其中高血压患者达2.45亿2。同时，我国人群高血压患病率仍呈上升趋势，但患者知晓率、治疗率、控制率总体仍处于较低水平，疾病防治形式严峻3。
面对如此态势，《中国高血压防治指南(2024年修订版)》在2018年版的基础上，根据国内外高血压及相关疾病领域最新研究进展进行修订完成3，提出高血压的“分级、分型、分期”管理理念，为实现精准高效和科学规范的高质量血压管理提供了新策略4。本文就新版指南中高血压疾病管理新要点进行解读。
高血压危险因素众多
多项危险因素首次纳入
高血压危险因素包括遗传因素、年龄、体重、性别以及多种不良生活方式等多方面3。人群中普遍存在危险因素的聚集，且随着高血压危险因素聚集的数目和严重程度增加，血压水平呈现升高的趋势，高血压患病风险增大。
-高钠、低钾摄入是高血压发生的重要影响因素。钠摄入量与血压呈正相关5。
-超重和肥胖与高血压关联显著6，体重指数每增加5kg/m2，高血压发生风险增加49%7。
同时，新版指南在延续既往指南推荐的基础上，根据最新的研究结果，纳入了增龄、肿瘤治疗、吸烟、空气污染和高海拔等多项危险因素8。
-增龄是导致高血压的重要因素，在年龄≥65岁的老年人中高血压患病率超过55%9。
-目前肿瘤治疗导致的CVD已成为癌症生存者的第二大死亡原因。与一般人群相比，癌症患者和癌症幸存者的高血压患病率更高10。
-此外，吸烟11、空气污染12和高海拔13等环境因素对于血压的影响，近年来也逐渐受到重视，已有诸多的循证证据，因而也被新版指南推荐为高血压的危险因素。
高血压与心血管风险
关注多种危险因素聚集
血压升高可引起动脉血管系统和其供应的器官在结构和功能上的改变，导致靶器官损害，进而发生心脑血管事件，导致心脏和肾脏等脏器功能衰竭。
-诊室血压水平与心脑血管病发生风险之间存在密切因果关系。收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心脑血管疾病发生的风险倍增3。
-长期高血压-左心室肥厚-心力衰竭构成一条重要的事件链。高血压-心房颤动-脑栓塞构成另一条重要的易被忽视的事件链3。
同时，尤为值得注意的是，高血压患者常常存在多重危险因素聚集，显著增加心血管风险。
-我国人群队列研究显示，高血压合并糖代谢异常、血脂异常等心血管危险因素时，其CVD发病风险较单纯高血压患者显著上升14。
-另一方面，高血压患者如果保持不吸烟、规律身体活动、健康膳食，以及体重指数、总胆固醇和空腹血糖水平正常的心血管健康状态，其心血管风险也较低15。
血压分类及心血管危险分层
高质量血压管理基础
目前，我国仍以诊室血压≥140/90mmHg作为诊断标准，采用正常血压、正常高值和高血压进行血压水平分类，并根据诊室血压水平进一步将高血压分为1级、2级和3级3。
表1 基于诊室血压的血压分类和高血压分级(mmHg)3
高血压患者的心血管危险分层有利于更准确地确定启动降压治疗的时机和目标，优化降压治疗方案，进行综合管理。可根据心血管风险评估和分层方法，将高血压患者按10年内发生CVD的绝对风险分为低危、中危、高危和很高危3。
表2 心血管风险水平分层3
高血压治疗亮点凸显
生活方式、药物干预双管齐下
一、降压治疗的原则
高血压的防治应基于高血压的分级、分期和分型的原则进行，涵盖以下三方面的内容3：
1.针对血压升高本身的降压治疗(分级);
2.针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗(分期);
3.针对高血压的病因的纠正和治疗(分型)。
二、降压治疗的时机及目标
应根据高血压患者的血压水平和心血管风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物治疗的时机与强度，同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病3。
图1 基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机3
高血压治疗的根本目标是降低高血压患者的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总风险。基于既往研究证据，一般高血压患者的诊室血压目标需控制到140/90mmHg以下3。
图2 诊室血压目标3
三、降压治疗的方法
1
生活方式干预
所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预。血压正常高值的人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生。所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量。建议钠的摄入量<2g/d(氯化钠5g/d);肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐3。
新版指南首次提出“辣膳食”对降压治疗有明确获益，中国慢性病前瞻性研究项目的数据分析发现，经常吃辣食物的人群，可以预防高血压16。得舒饮食17、中国心脏健康饮食18亦有利于调节血压。
2
高血压药物治疗
常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC），新版指南补充ARNI作为新一类常用降压药物，以上六大类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物3。
3
强化心血管危险因素的处理
血糖控制：大多数2型糖尿病患者，首选二甲双胍。无论HbA1c是否达标，合并ASCVD或心血管风险高危的患者，应使用SGLT2i或GLP-1RA3。
血脂调节：高血压患者应积极降压联合调脂治疗，LDL-C是调脂治疗首要靶点；降LDL-C药物治疗，首选他汀类药物3。此外，研究揭示，红曲制剂可调节高血压合并冠心病患者血脂谱，降低心血管事件发生风险19。
总结
目前，我国高血压人群庞大，且控制状况不佳。及时将国内外最新研究结果，以及最优的临床实践和理念进行更新，形成新版指南，对于规范和优化我国高血压防治具有重要意义8。新版指南关于高血压“分级、分型、分期”管理的新理念和据此实践的高质量降压策略，必将对我国高血压的防治产生积极而深远的影响4。
注：以上文章由北京科创医学发展基金会主办的心血管疾病《全病程管理交流教育项目》支持发布。
