心衰药物如何启动：从「金三角」到「新四联」，如今已是「五朵金花」

学术 2024-11-10 20:01 浙江

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心衰是冠心病、高血压等多种心血管疾病等严重表现或临床终末期阶段，其会导致心脏结构、舒张及收缩功能的改变，从而引起来左心衰竭、右心衰竭、全心衰的一系列临床症状。多数的急性心衰会在住院治疗后转为慢性心衰，慢性心衰会因感染、心律失常、治疗不当等各种诱因而急性发作，患病率及死亡率很高。

从发病机制来讲，与交感 - 肾上腺髓质系统、RAS系统、利钠肽系统增强等神经内分泌系统的代偿导致的心肌重构及精氨酸加压素、内皮素、一氧化氮、炎性介质的参与。其中内皮细胞损伤导致NO分泌不足，从而使NO-sGC-cGMP细胞信号通路受损，心肌重构。

还记得最初学习心衰时，老师就让我们记住“强心、利尿、扩血管”。近些年来，心衰药物的治疗不断发展，从最初的「金三角」到「新四联」，如今已是「五朵金花」，从多种通路上改善心衰患者的预后。

金三角：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素受体抑制剂ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI，β受体拮抗剂BB，醛固酮受体拮抗剂MRA。

新四联：在金三角的基础上，加上钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT2i。

五朵金花：新增可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂。

SGLT2i

SGLT2i的代表药物是达格列净、恩格列净，最初被用来治疗糖尿病，通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖的重吸收，促进尿糖和钠的排泄，来治疗糖尿病。其也能降压、改善能量代谢、改善内皮功能、抑制炎症反应和纤维化等多重作用机制，保护心、肾功能，减少心衰的加重和心血管死亡风险。推荐于不仅是糖尿病合并心衰的患者，也包括其他各类型EF心衰病人（射血分数降低型心衰，射血分数轻度降低型心衰，射血分数保留型心衰）。

应用方法:起始量和目标量均为10mg qd。收缩压<100 mmHg的患者起始剂量为2.5~5mg qd。

可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂

可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂：代表药物是维立西呱。其不依赖NO的浓度，通过直接刺激sGC，或通过与内源性 NO 协同作用，增强 NO-sGC-cGMP 细胞信号通路，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用，改善心肌和血管功能。适用于近期发生心衰加重、经治疗后病情稳定、NYHA 心功能II~IV级、LVEF<45% 的心衰患者，在新四联标准治疗的基础上尽早加用。不推荐与PED5抑制剂（如西地那非）或长效硝酸盐（如硝酸异山梨酯）同时服用，因为会增加低血压风险。

应用方法:起始量2.5~5mg qd，每2周加倍，目标剂量10mg qd。

HFrEF患者GDMT如何启动

1、以往推荐逐步递加药物的策略，现在指南推荐尽早、小剂量、同时接受新四联药物（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）治疗，除非有药物禁忌或不耐受，这样可以尽早地临床获益。

2、因为新四联药物都有降压的作用，建议在血压≥100mmHg时启动相对安全。

3、因为病情不允许（即使采取最小剂量）同时启动“新四联”的患者，可以先1～2种药物小剂量联合启动，之后再根据病情调整，2～4周内逐渐达成“新四联”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。

4、如果有液体潴留的患者，可以先使用利尿剂减轻淤血症状，同时根据情况优先先启动MRA、SGLT2i，因为BB有负性肌力作用，对于明显液体潴留者不建议立即启动。当患者处于淤血状态时，ARNI/ACEI/ARB、MRA 和 SGLT2i的耐受性更好。如合并T2DM、肾病、蛋白尿的患者，建议先启动SGLT2i。如心率较快，建议先启动BB、SGLT2i。如合并心梗，建议先启动ARNI/ACEI/ARB、BB。

来源：霍乱之间

编辑：Potato

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